伏邪理論在慢性腎臟病復發與急性加重中的防治微探※

賀林玉,彭貴軍

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是各種原因引起腎臟結構或功能異常超過3個月,且對人體健康產生影響的慢性腎臟疾病的總稱。CKD具有起病隱匿、進展隱匿、緩解后易于復發或急性加重的特點,久治難愈,最終可進展為終末期腎病[1]。CKD可歸屬于中醫“水腫”“尿濁”“關格”等范疇。相關研究表明,伏邪在CKD的發生發展過程中扮演著重要角色,基于伏邪理論治療該病,收效較好[2-3]。本文探討伏邪在CKD復發及急性加重期的致病作用,以期為從伏邪論治CKD提供理論依據。

1 伏邪理論

1.1 伏邪探源 伏邪,即藏匿于人體,不會立即發病但會伺機發作的邪氣,也稱伏氣。伏邪在古代醫學文獻中早有記載,?素問·陰陽應象大論?言:“冬傷于寒,春必溫病……秋傷于濕,冬生咳嗽。”說明伏邪具有伏而后發的特點,同時“藏于精者,春不病溫”的論述指出正虛是伏邪致病的前提。清·劉文范?羊毛瘟疫新論?言:“伏邪之氣,疾病之源也。”提出伏邪是疾病發生發展的始因。此外,?伏邪新書?載:“已發者而治不得法,病情隱伏……有已發治愈,而未能盡除病根,遺邪內伏,后又復發,亦謂之曰伏邪。”進一步說明伏邪致病是失治誤治、感邪未愈及外邪觸動等內外因素共同作用的結果。任繼學[4]認為,伏邪與許多疾病的發生、轉歸和預后密切相關。

1.2 伏邪特點 伏邪是具有隱匿性、膠著性、雜合性、多變性、積重性的一類內生病理產物或致病因素[5]。伏邪在機體潛匿日久,量變可達質變,超過發病閾值就會暴發,以致積重難返。?溫疫論?云:“有邪不除,淹纏日久,必至尪羸。”隨著病情進展,人體正氣不斷損耗,加之濕濁、痰瘀、熱毒等病理產物相互作用,進而內附血脈,致使邪氣伏藏體內。當潛伏的邪氣累積至一定程度或正氣虧虛,正虛無法克邪時,伏邪外化而發病。

2 伏邪與CKD復發和急性加重關系密切

CKD在復發或急性加重時的病因病機和伏邪致病過程特點相似。未發病之前邪氣潛伏,患者可無明顯癥狀,一旦患者病情反復或急性加重,臨床常表現為水腫突然加重,或伴胸悶氣喘、少尿或無尿、胃腸道反應劇烈、乏力加重等癥狀。從整體觀認識伏邪的致病機制能準確把握疾病本質。

2.1 CKD伏邪致病與腎臟生理的關系 CKD病位在腎,腎臟深藏于脊柱兩旁,其解剖特點與中醫絡脈有相似之處。絡脈是經脈的分支,從經脈別出,逐層細分漸至絡脈細窄迂曲,而腎之絡脈微小叢生,細窄盤曲,血流緩慢。邪氣深入腎絡,則表現為易入難出、易滯易瘀、易息成積的病理特點[6]。至虛之處乃容邪之所,若絡脈空虛,則邪氣易乘虛而入,阻滯氣血,并與濕、濁、痰、瘀相互雜合,以之為窠臼,使腎臟易受伏邪侵擾,加之病程日久,伏邪盤踞腎絡,易致病情反復。

2.2 正虛腎損是伏邪潛藏的前提條件 ?素問·評熱病論?曰:“邪之所湊,其氣必虛。”指出當正虛之時病邪可乘虛而入,導致疾病發生。劉玉寧等[7]認為,從正邪力量權衡上,邪氣入侵并伏藏于機體的前提條件就是正虛。?景岳全書?曰:“虛邪之至,害必歸陰,五臟之傷,窮必及腎。”五臟虛而受邪,日久由虛而損,最終會加重腎病。正虛邪伏,日漸積聚,當這種正邪交爭的狀態被打破,就會導致病情發作。

2.3 濕熱、痰瘀、熱毒是病情加重的關鍵因素 伏邪不是單一病邪,而是在致病過程中產生的多種邪氣相互結合而形成的新的致病因素。劉光珍教授認為,腎病加重常以風、寒、濕、熱、毒、瘀等外邪或內生之邪為誘因[8]。宋淵杰等[9]提出,CKD病情纏綿難愈且易出現各種變證與瘀熱之邪形成,易動風動血、傷陰耗氣相關。劉旭生教授強調,CKD發展至后期以脾腎氣虛、水濕瘀阻為主[10]。李清萍[11]認為,伏毒包括濕濁、痰瘀、熱毒,伏毒內蓄則每遇誘因病情即反復發作。結合各醫家認識及臨床總結,在CKD病情變化之時,濕熱、痰瘀、熱毒均起到關鍵致病作用。正氣虛衰、瘀滯絡脈、濁毒壅盛多提示病情有變,一旦起病則急且危重,故濕熱、痰瘀、熱毒是伏邪加重病情的致病關鍵。

2.4 外邪侵襲、飲食不節、藥毒久積是引動伏邪導致復發的重要誘因 CKD復發或急性加重前常有上呼吸道、胃腸道感染的情況。馬放等[12]認為慢性腎病患者易“外感”,常因此導致病情加重或復發。風邪為六淫之首,易與寒、熱、濕、毒合而為患,風邪襲肺致肺氣壅閉,氣機失于宣暢,水液失調,不能下注于腎,泛溢肌膚可發為水腫等,可見CKD病情變化與外感有密切關系。過食肥甘易損脾胃,痰濕互結,久而化為濕熱,濕熱蘊結,清濁不分,下泄精微而成蛋白尿。加之長期服用眾多藥物,藥毒傷腎也易生濕熱,故見濕熱、痰瘀、熱邪、藥毒等蘊結體內,形成虛實夾雜、兼證眾多的復雜局面。伏邪潛藏機體持續耗損臟腑氣血陰陽,盤踞腎絡則導致腎絡瘀滯,而漸生積聚。一旦觸動伏邪,則使沉疴宿疾復發或急性加重,甚則發展為急性腎衰竭。

3 CKD復發與急性加重期從伏邪角度論治

?素問·至真要大論?言:“必伏其所主,而先其所因。”伏邪久羈釀毒、因加而發,加劇腎衰,稍有延治就會加劇病情以致反復,故臨床治療該病以扶正祛邪為根本原則,邪祛而正安。

3.1 扶正祛邪,調和臟腑 ?素問·上古天真論?云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”CKD病機虛實錯雜,臨證當重視多臟同調,靈活辨治。腎臟有疾常累及他臟,五臟虛損受病,病氣傳化,體用無能,痰濁、瘀血、毒邪等病理產物蓄積,又可影響腎臟,導致病情加重。扶正以恢復臟腑氣血,正氣足則御邪于內、托邪外出,使邪氣無所藏。中醫認為,CKD的發病、進展、預后與脾腎有關[13-14]。腎為先天之本,脾為后天之本,兩者互資互生。故扶正以扶助脾腎為主,多以黃芪、麩炒白術、巴戟天、生地黃等健運脾腎,使水液代謝、水谷運化有序,清升濁降,則水濕毒濁無法停積[15],邪氣無源可生。治腎的同時當調肝理脾,CKD患者久病易郁,多以柴胡、龍骨、牡蠣等疏肝安神。若心腎失交,出現腰膝酸軟、失眠、心煩、男子夢遺等表現,當注重養陰滋腎、瀉火寧心,多以交泰丸、黃連阿膠湯加減。

3.2 清熱化濁,逐邪分消 內生外感之邪皆可潛伏機體為伏邪。CKD為水、濕、痰、瘀、熱、毒兼雜為害。?讀醫隨筆?云:“凡治病,總宜使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也。”故欲除CKD伏邪當借鑒分消走泄法。牛晨媛等[16]認為內外合邪導致濕熱濁毒貫穿CKD全程,使病勢纏綿,應用分消走泄法可以多途徑逐邪分消,對于濕熱兼雜之邪可予以三仁湯開上、暢中、滲下,因勢利導以達祛邪之效;濕熱日久化生痰濁,可予以白花蛇舌草、積雪草、藿香、薏苡仁等清熱利濕,祛痰解毒;若濕、熱、瘀互結,注重化瘀利水、疏通三焦以祛邪外出。

3.3 辛散宣透,引邪外達 ?蠢子集?載:“治病透字最為先,不得透字總不沾,在表宜透發,在里宜透穿。”治療伏邪當重視透邪,防止復發,多用辛散宣透藥物以透散邪氣,疏利氣機,引邪外達。若濕、痰、瘀、毒互結,則選用金銀花、連翹、薄荷、菊花等涼而不滯、寒而不凝之品,清解之中兼有辛涼透散之功。濕熱互結則先祛濕再透熱;痰熱留滯則先消痰再透熱;瘀熱膠結則先化瘀再透熱。

3.4 化痰活瘀,疏利除邪 CKD久病多瘀,痰瘀易結,多滯于腎絡,故需注重化痰活瘀,疏利除邪。多用丹參、赤芍、川芎、牛膝等活血化瘀藥,輔以蟬蛻、地龍、僵蠶等蟲類藥深入腎絡以攻逐絡中伏邪。此外,慎用性烈攻伐之品,以防損傷腎絡而出血。

4 小結

外感內生之邪皆可藏于機體,成為伏邪,與濕濁、痰瘀、熱邪、藥毒相互依附,相兼為患。伏邪內蘊是CKD反復發作、病情加重的主要病機,治療應以扶正祛邪為主,兼顧調和臟腑、清熱化濁以逐邪分消,辛散宣透以透邪外達,化痰活瘀以疏利除邪。以伏邪理論指導,把握病情本質,及早地祛除體內的伏邪,確保正氣在正邪斗爭中的相對優勢,有利于早期控制病情,減少并發癥的發生,改善患者預后。