從太陰病之血虛水盛論當歸芍藥散治療貧血※

刁貝貝,高賽賽,張晨冰,楊青疆,楚明睿,王慧敏,吉孝萍,孫寧寧

(河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046)

當歸芍藥散見于?金匱要略?,主治妊娠腹中痛及婦人雜病,如?金匱要略·婦人妊娠病脈證并治?:“婦人懷妊,腹中痛,當歸芍藥散主之。”?金匱要略·婦人雜病脈證并治?:“婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之?！苯浄疆旊S臨床辨證而施治,圓機活法,用藥宜根據病證加減變化。?素問·靈蘭秘典論?言:“至道在微,變化無窮?！?靈樞·衛氣失常?言:“夫百病變化,不可勝數?！碧崾九R床治病用藥當正本溯源。研究表明,當歸芍藥散對妊娠小白鼠血液流態有積極的影響,能改善血液黏度,增強紅細胞聚集力,從而有效改善妊娠貧血[1]。當歸芍藥散六經辨證方證屬于太陰病之血虛水盛證,即津血不足而水飲偏盛。此方臨床應用廣泛,可用于治療內、外、婦、兒諸系統疾病,當以六經、臟腑辨證為本,謹守病機。筆者臨證跟師常見此方用于治療貧血、月經病、不孕癥、痤瘡、高血壓病、水腫等。現將當歸芍藥散治療太陰血虛水盛貧血的論治淺述如下。

1 當歸芍藥散方論

當歸芍藥散由“當歸三兩、芍藥一斤、茯苓四兩、白術四兩、澤瀉半斤、川芎半斤(一作三兩)”(?金匱要略?)組成。芍藥能瀉能散,能補能收,能升能降,故重用為君藥,旨在養血柔肝,緩急止痛,通利三焦。川芎辛溫通散,當歸養血活血助芍藥活血逐瘀,調暢氣機,祛風止痛;澤瀉利水養陰,與芍藥為伍,利水而不傷陰,川芎、澤瀉配伍可除濕、補肝脾,助君藥養血利水,故為臣藥。茯苓健脾利水;白術補氣健脾,燥濕利水;澤瀉利水滲濕,共為佐使藥。茯苓與白術為對藥,增補土之功,制水而補中焦則血氣化生;澤瀉配伍茯苓,可淡滲利水;當歸可助白術活血補氣。

本方運用當歸、芍藥、川芎這三味血分藥,其證當有血瘀表現。血液循環不良所致貧血當為血虛水盛,血不利則為水,活血而利水,故治宜健脾生血。當歸芍藥散可以看作膠艾湯與五苓散的加減合方。與膠艾湯相比,雖血行不利,卻無出血證;與五苓散相比,雖有水停,但無水氣上逆,故不可單純利小便,應活血利水并舉,以免旋利旋生;與桂枝茯苓丸相比,雖血行不利,無有形之瘀。此外,當歸芍藥散亦可理解為四物湯與五苓散之合方,四物湯養血活血,五苓散健脾燥濕利水,兩方合用,養血活血而利水,適用于太陰血虛水盛之證。因此,臨床治療病證屬血虛水盛之太陰病,當歸芍藥散合宜。

2 太陰病之貧血病證分析

現代醫學認為,貧血是指機體紅細胞總量減少,代謝功能下降,臟腑組織器官失于營養,進而表現為一系列功能減退的病理性狀態[2]。機體免疫系統的建立和功能穩定與脾胃后天之本關系密切,細胞免疫功能低下與脾虛證之間存在重要的內在聯系[3]。因此,治療貧血時,應注重顧護脾胃,方能使機體免疫功能更加穩固。

中醫雖未載貧血這一病名,但根據其臨床表現,可將此類疾病歸于“虛勞”“血虛”“虛黃”“髓勞”等范疇。中醫認為,水谷經胃受納腐熟,經脾運化而成精微物質,以助津液、營氣化生為血,所以氣血生化之源在脾胃。太陰脾虛,會降低運化功能,減少水谷精華,降低血液產生,因而發為貧血[4]。貧血多見于女性,多見面色萎黃、神疲乏力、納呆、手腳冰涼、月經量少等表現。?傷寒雜病論?中論述貧血相關病證較少,但“腹痛”證候值得推敲。“不通則痛,不榮則痛”,脾胃為氣血生化之源,脾主土,治中央,為胃行其津液,四肢百骸皆稟氣于胃,而不得至經,必因于脾。太陰脾虛,氣血生化無源,故可見一系列太陰脾虛之癥。脾陽根于腎陽;腎主骨生髓,髓生血。因此,腎虛是貧血發生發展的關鍵,并貫穿發病過程始終;腎中陽氣、陰精的消長變化又影響疾病的發生發展和轉歸。腎藏精,精血同源,血為精所化,脾胃虧虛,化源不足,故腎虛為根源,脾胃為關鍵,應以健脾益胃、益氣生血為根本治則[5]。?金匱要略·水氣病脈證并治?言:“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏,趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫?！泵鞔_指出太陰脾虛,津液輸布障礙,不能化赤為血,留滯于中焦,而致水邪泛濫的病機[6]。血為氣之母,血與水同出一源,同氣相求,血虛而致瘀生,脈道滯澀不利,故而除血虛癥狀之外,還兼見水腫、小便不利、口不渴或口渴飲不多、心悸、舌苔水滑等津液代謝障礙的表現。

3 謹防六淫諸邪,養益臟腑氣血

3.1 陽虛濕寒,復感外邪 脾土于四時中對應長夏,此時人體處于陽氣外浮、中陽不足的狀態,溫運中焦之力較弱,飲食勞逸失常日久,可致寒濕經久難除,脾胃損傷,而五臟者又皆稟氣于胃,氣血生化無源,氣血不和,百病乃生;復感外邪,邪戀不去,內外同病,故而氣血損傷,生化乏源而生貧血諸病。臨床上對于此類陽虛濕寒之太陰病,當歸芍藥散加減論治成效卓著。?素問·上古天真論?言:“法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常?！背私柚兴幤约m正人體偏性外,也可通過在日常生活中重視調護飲食、規律作息、調暢情志,以扶助正氣。

3.2 戕伐日久,氣血難完 飲食不節,如過食寒涼、黏膩或辛熱炙煿之品,傷及脾胃,日久可致六腑傳導失常,或腑實秘結,或脾虛泄瀉;勞逸過度,肌肉不用,或積勞成疾,可導致脾胃運化失常。脾胃為后天之本、氣血生化之源,故氣血生化不足,五臟失于滋養,不拘于血虛、虛勞諸病,當諸虛百象顯現,雜病叢生。

4 經方活法,嘉效彰著

臨床應用當歸芍藥散,貴在精于辨證,通于變化。女科諸癥,其本在血,血瘀為其標,其根本治法當養血活血。當歸芍藥散隨證加減,若血虛比較明顯者,加黃芪、人參、熟地黃等;若陽氣虛比較明顯者,加附子、干姜、桂枝等。血水同源,血不利則為水,臨床中發現中風患者多有貧血現象,以血瘀為標,氣血虧虛為其根本,四肢沉困、水腫是血水不利、陽氣不運之象,應以補益氣血為根本大法。腦中風之血瘀實證可擬當歸芍藥散合苓桂術甘湯、下瘀血湯治療;虛證明顯者,當合黃芪桂枝五物湯治療。崔德強[7]認為,當歸芍藥散對應的病機為血滯水滯,病證以育齡期女性多見,通常伴有貧血貌。

5 病案舉隅

患者,女,25歲,2017年7月14日初診。主訴:貧血半年余?；颊?周前體檢時發現血紅蛋白70 g/L,伴頭暈,月經量少,色淡,納可,眠差,大小便正常,醫院門診開具補鐵合劑(具體不詳),服用近2個月,效果不明顯,尋求中藥治療。舌質淡,苔白潤,脈沉滑。六經辨證為太陰病,證屬血虛水盛。給予當歸芍藥散加減。方藥組成:當歸15 g,白芍20 g,茯苓30 g,澤瀉15 g,白術12 g,桂枝15 g,川芎10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚飯后1 h溫服,禁忌生冷及甜食。

2017年7 月25日二診:患者服藥后頭暈癥狀減輕。效不更方,原方再進7劑。

2017年9 月15日三診:患者服藥后頭暈癥狀基本消失。繼續服用原方30余劑鞏固療效,2017年10月19日復查血紅蛋白顯示指標正常。

按語:患者以貧血為主訴,但服用補鐵合劑后癥狀改善不明顯,可知該患者病證并非單純性貧血。復觀其主癥有頭暈、月經量少色淡、舌苔白潤、脈沉滑等,此乃典型“血虛水盛”之太陰病,太陰水飲困阻,飲邪上逆故作眩暈;血水不利故而月經量少色淡。“病痰飲者,當以溫藥和之”,故擬當歸芍藥散合苓桂術甘湯,一則健運中焦,溫化水飲;二則活血利水。兩方合用,共奏溫陽化飲、活血利水之功。方中白術配伍當歸,養血和血,兼補益脾土;桂枝、白芍溫通血脈;桂枝、白術、茯苓和甘草四味,溫脾和胃,健運中州。諸法合參,補虛瀉實,最終使中焦通調暢達,百脈和暢,氣血充盛。

6 小結

現代研究表明,女性患貧血發病率高于男性,一方面由于婦人以血為主[8],在經期、妊娠期女性自身及胎兒對生血物質的雙重需求和分娩出血等都是造成貧血的直接原因;另一方面,因減肥而致使脾胃功能虛弱或失調,水谷精微生化不足,進而導致氣血生化不足。臨床中常見女性患者出現頭暈、月經量少色淡、舌苔白膩、脈弦滑等癥。貧血通過六經辨證可歸于太陰病范疇,血虛水盛為太陰病典型證型,血不利則為水,治法當以補血活血、健脾祛濕為主。當歸芍藥散可理解為四物湯和五苓散的合方,既取四物湯養血活血之功,又用五苓散健脾祛濕利水之效,臨床治療太陰病血虛水盛型貧血多有良效。