尿毒癥患者并發腦出血實施無肝素血液透析的護理體會

蔣梅珠

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000）

維持性血液透析是尿毒癥患者最常用的治療方法，它達到了延長患者生存時間，提高患者生活質量的目的[1]。通常，在血液透析治療期間，為了防止凝血現象的發生多采用抗凝劑進行抗凝，然而尿毒癥并發腦出血患者并不適用于具有抗凝作用的肝素[2-3]。因此，在臨床上無肝素血液透析得到了廣泛的應用[4]。無肝素血液透析是指在血液透析過程中不使用任何抗凝劑的一種透析方法，既可降低出血風險，又可以達到治療的目的，但在治療中最重要的是預防體外凝血的發生[5]。現將我院收治的18例尿毒癥并發腦出血采用無肝素透析的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年2月至2021年2月收入院的維持性透析并發腦出血患者18例，平均透析時間為2.5年，年齡在35～73歲，其中男12例，女6例；高血壓引起的16例，外傷引起的2例；動靜脈內瘺13例，中心靜脈置管5例。住院期間共透析140次。

1.2 方法 采用德國貝郎的透析機，500 mL的生理鹽水2瓶，其中一瓶加入12 500單位的肝素鈉并貼上標簽，透析器選用生物相容性比較好的透析器13M或130G，膜面積為1.3 m2，沖管時按SOP的要求先膜內后膜外，低流量排氣高流量沖管，先用一瓶500 mL含有12 500單位肝素的鹽水以80～100 mL/min的流速進行膜內排氣。當管路和透析器充滿肝素鹽水后，輕拍轉動透析器，排盡空氣，防止透析器內殘留空氣，形成血栓[6]。再用500 mL/min透析液流速進行膜外排氣，然后浸泡透析器和管路30 min，最后再用一瓶500 mL生理鹽水將透析器和管路里的肝素鹽水全部沖掉方可引血上機。肝素化不充分、殘留氣體容易導致治療時透析器凝血[7]。因此，規范的預沖對防止透析器凝血至關重要。對于首次透析、年老體弱、有透析器過敏史的應再以200～300 mL/min的血流速度，500 mL/min透析液流速進行密閉循環20 min方可引血上機，防止透析器不良反應的發生。

1.3 護理方法 血透室的護士應具有慎獨的精神，有高度的責任心和工作能力，各項操作規范、認真、仔細，盡量避免因操作不當造成機器報警，血泵停轉，從而增加凝血的風險。

1.3.1 心理護理 透析前向患者和家屬解釋無肝素血液透析的原因，必要性及可能發生凝血而引起血液的丟失，并讓其簽寫無肝素血液透析風險告知書，以避免出現凝血而發生醫療糾紛；安慰患者，做到耐心解釋，消除其緊張、焦慮、恐懼的心理，增強戰勝疾病的信心，使其理解并配合治療。平時多指導患者通過深呼吸放松自己的心情[8]。

1.3.2 透析前的評估 ①患者入室后應評估患者生命體征、神志、瞳孔、語言能力及肢體活動的情況。②有無引流管，有無用降壓藥微量泵泵入。③全身的皮膚情況，有無壓瘡。④體質量的增加情況。⑤血管通路是否通暢，如果是中心靜脈置管則上機前先用2.5 mL的注射器從兩邊管腔各抽取2 mL的血液推注在紗布上檢查有無血塊，如果有血塊再抽1 mL推注在紗布上，直到沒有血塊，然后用20 mL的注射器回抽兩邊管腔里血液判斷是否符合血液透析的流速，最后再用20 mL的生理鹽水沖洗兩邊的管腔，防止血栓形成，如果回抽不順暢應先用尿激酶10萬單位+1 000 U/mL肝素鈉根據管腔的容積封管0.5 h，再用上述的操作方法，保障順暢方可引血上機，因為血流差是引起透析器及管路凝血最重要的原因。

1.3.3 血液透析過程中的護理 ①血管通路的護理：充足的血流量是保證血液透析順利進行的重要前提。上機后應檢查穿刺部位固定是否牢固，管路與穿刺針，管路與透析器是否連接緊密，管路上的每個夾子是否夾緊，帽子是否蓋緊，防止漏血等不良事件的發生；過程中應注意觀察靜脈壺，動脈壺上血流的情況，如果出現管路抽吸在排除管路打折，壓迫的情況下則應判斷為血流不暢，應立即測量血壓排除血壓低引起的血容量不足，如果血壓正常則應調整穿刺針或中心靜脈導管的位置，否則抽吸時間長了易發生凝血；透析中避免輸入血制品和脂肪乳；過程中應每30～60 min巡視1次，有滲血或膠布脫落及時處理，防止脫針等不良事件的發生。②透析機的觀察：上機后應再次核對一下透析機上的參數是否正確，根據個體差異選擇合適的透析時間，每次不超過3 h，每小時超濾量不超過1 000 mL，血流速度教科書上建議＞250 mL/min，但是在臨床實際操作過程中，一方面應該根據醫囑，另一方面還得考慮患者實際的通路情況，因為一旦血泵速度超過了血管通路供給的血流的能力，就會因為負壓過大導致透析機停泵報警或者管路中產生許多的微小氣泡，從而增加透析器或管路凝血的風險。所以要選擇適合患者血管通路能力的血流量[9]。體質量增加比較多或者水腫明顯應增加血液透析的次數而不能增加超濾總量，不然易引起血液濃縮過快，血液黏稠度過高而增加凝血風險。一般無肝素血液透析時，透析管路的凝血60%發生在靜脈壺網[10]，因此，血液透析過程中應注意觀察透析機上的動靜脈壓、動靜脈壺、TMP、透析器及血透管路的情況，如果出現靜脈壓高或者為負值，動脈壓負值變大，TMP高，動靜脈脈壺有血塊或手感發硬，透析器里血液的顏色深淺不一，在排除穿刺部位血腫、管路打折的情況下應考慮濾器或者管路凝血的發生，則應立即停止超濾，立即沖管，先夾住穿刺針及動脈管路上的夾子，打開動脈端處泵前補液管的夾子進行密閉式的沖管，最后再利用重力作用將動脈端的血液回輸體內，并予更換管路或透析器繼續血液透析。血透室的護士應具有透析器或管路凝血的判斷能力，定時用生理鹽水沖管，熟練掌握血液透析機各種報警的處理方法及熟練的裝管，換管的操作能力，以防止透析器和血管路全部凝血造成血液丟失從而加重病情。③血液透析中患者的觀察和護理：透析過程中應密切觀察患者的病情變化，每30～60 min觀察患者的生命體征、神志、瞳孔；給以心電監測及血氧飽和度監測，必要時給予吸氧；保持床單位清潔干燥，定時給以翻身拍背，防止壓瘡發生；躁動的患者應拉上護欄，做好約束，防止墜床及拔管等不良事件的發生；保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物，意識不清痰多的患者，床旁應備吸痰裝置，以防止發生痰堵而造成不良事件；鼻飼者進食30 min內應抬高床頭防止食物反流；因為我院透析中心的透析液為無糖透析液，因此禁食或者進食少的患者應注意監測血糖，必要時給以50% GS靜脈注射，防止低血糖的發生；如果血壓高有用降壓藥微量泵泵入時應注意觀察穿刺部位有無血腫，因為血管活性藥一旦外滲易引起周圍組織的壞死，應注意預防；每15 min測量血壓1次，根據血壓值隨時調整降壓藥的泵速，以防血壓過高而發生再出血或者腦疝，過低引起血管通路堵塞、心肌梗死、腦梗死等其他并發癥的發生而加重病情。

1.3.4 透析后的護理 密閉式的回血，血流速度50～100 mL/min。血液透析結束后動靜脈內瘺者應用彈力繃帶加壓包扎30 min，力度以兩點間能摸到震顫又不引起出血為宜；中心靜脈置管者兩邊分別用10 mL的生理鹽水沖管，再用2.5 mL的注射器抽取1 000 U/mL的肝素鈉鹽水根據管腔的容積進行封管并蓋上無菌肝素帽再固定好，交代注意事項；測量患者的生命體征，觀察神志、瞳孔；在透析記錄單上做好記錄，記錄患者的生命體征，血流速度，實際的透析時間，超濾總量，血管通路情況。

1.3.5 健康宣教 ①飲食指導：給予高熱量、高蛋白、低鈉、低鹽、低鉀、低磷的飲食。②控制液體入量，總入量為前一天的尿量+500 mL。③教會患者動靜脈內瘺是否通暢的判斷方法和護理。④必要時做好語言和肢體功能訓練的指導。

2 結果

尿毒癥并發腦出血18例患者住院期間共進行了140次的無肝素血液透析，其中0級凝血83次，1級凝血49次，2級凝血8次，無3級凝血的發生。所有患者中除2例因外傷引起病情較重，最后家屬放棄治療，其余均為高血壓引起的腦出血，預后良好，出院后繼續門診行維持性血液透析治療。

3 小 結

尿毒癥并發腦出血的患者都會應用止血藥，而為了預防發生再出血，血液透析時均實施無肝素血液透析，因此更易發生凝血，所以作為一名血透室護士應該具有高度的責任心和工作能力，具有發生凝血的判斷能力和處理能力，還應具有對病情變化敏銳的觀察力和處理能力；血液透析前做好患者的心理護理，選擇合適的透析器，規范的管路預沖，血液透析中做好血管通路的護理，透析機的觀察以及患者的病情觀察，血液透析后做好患者的健康宣教是保證尿毒癥并發腦出血患者無肝素血液透析順利進行和患者安全的重要因素，也是防止患者出現其他并發癥，促進康復的重要因素。