分析血流動力學(xué)監(jiān)測在指導(dǎo)老年冠心病患者圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的臨床意義

寧舒鵬 ，葉玉偉 ，索善蓮 ，高世雄 ，黃生輝 ，王迎斌

1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，甘肅蘭州 730000；2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化科，甘肅蘭州 730000

現(xiàn)階段我國正步入人口老齡化社會， 老年人群的占比日趨增高，據(jù)不完全統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2017 年底,全國≥60 周歲老年人口2.4 億人[1]。隨著我國老齡化社會問題日益突出， 老年手術(shù)患者所占比重將呈逐年快速遞增的趨勢[2]。 由于老年患者自身機體及臟器功能的衰退，且合并基礎(chǔ)病的復(fù)雜性，都會增加老年病患診療與手術(shù)的復(fù)雜性和危險性[3-4]，明顯增加麻醉和手術(shù)過程中出現(xiàn)輕重程度不等的應(yīng)激反應(yīng)與血流動力學(xué)波動的狀況[5-7]，特別是合并患有心臟疾病（如冠心病）的老年患者，一旦圍術(shù)期出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動，將會導(dǎo)致心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)， 從而嚴(yán)重影響手術(shù)安全、療效及預(yù)后。 因此，如何有效的維持圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)， 進(jìn)一步減低圍術(shù)期老年心臟病患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，并在液體治療、血管活性藥物的使用及維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽恐g取得動態(tài)平衡， 是麻醉醫(yī)生圍術(shù)期尤其老年患者所要關(guān)注的重點和難點。

1 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在老年冠心病圍術(shù)期臨床應(yīng)用及意義

1.1 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在老年冠心病患者圍術(shù)期臨床意義

液體治療是圍術(shù)期治療與影響手術(shù)成功率及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[8-9]，液體治療的目的是恢復(fù)和維持手術(shù)患者體內(nèi)液體需要量及必須成分， 維持組織灌注及保障臟器功能，并盡可能減少治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。受到疾病本身、手術(shù)操作及患者的個體差異的影響，液體治療在日常臨床及圍術(shù)期的應(yīng)用中管理難度很大，往往達(dá)不到預(yù)期效果， 甚至?xí)霈F(xiàn)相對嚴(yán)重的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。 所以，在臨床及圍術(shù)期治療中一直尋求更為精準(zhǔn)及個體化液體治療方法。 隨著目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT）在臨床及圍術(shù)期的推廣及應(yīng)用[10]，將有效的解決上述問題。GDFT 是通過精準(zhǔn)的檢測手段及方法， 精確判斷及依據(jù)圍術(shù)期患者液體需要量及不同的成分需求， 進(jìn)行精準(zhǔn)及個性化的液體治療， 從而有效的優(yōu)化患者尤其老年冠心病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)， 并有效防止及避免患者發(fā)生有效循環(huán)容量不足或者液體超量的問題， 顯著降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及患者的病死率。 研究結(jié)果顯示，GDFT 還可以有效的降低圍術(shù)期手術(shù)部位的感染的發(fā)生率[11]。

1.2 液體治療在臨床應(yīng)用及監(jiān)測方法

GDFT 圍術(shù)期的應(yīng)用是要依據(jù)患者的性別、 年齡、體質(zhì)量、所患疾病、身體狀態(tài)、術(shù)前及術(shù)中的容量狀態(tài)、合并基礎(chǔ)疾病及圍術(shù)期是否發(fā)生并發(fā)癥， 和患者圍術(shù)期監(jiān)測相關(guān)的指標(biāo)， 綜合為患者確定個體化的液體治療的目標(biāo)值， 通過相應(yīng)的液體治療來快速達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，并持續(xù)維持在設(shè)定的目標(biāo)來實現(xiàn)的。 GDFT 應(yīng)用圍術(shù)期精準(zhǔn)的液體治療， 是以血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢測來實現(xiàn)[12]。 目前，圍術(shù)期最常用的循環(huán)血容量監(jiān)測指標(biāo)是通過肺動脈導(dǎo)管植入直接測定每搏量 （SV），及間接檢測每搏量變異（SVV）、脈搏壓變異度（PPV）、動脈收縮壓變異度（SPV）等。 根據(jù)圍術(shù)期檢測的相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用Frank-Starling 曲線[13]，使得液體治療的節(jié)點盡可能的保持在患者的前負(fù)荷達(dá)到該曲線的拐點處，這樣可以有效的使患者圍術(shù)期的SV 處在最佳狀態(tài)。 但隨著人口老齡化的不斷加劇， 重癥手術(shù)患者的占比將不斷增高，導(dǎo)致GDFT 應(yīng)用將更加迫切及困難。 有效的檢測手段是實現(xiàn)GDFT 關(guān)鍵問題。 有研究結(jié)果顯示，通過TEE 間斷測得的左室射血分?jǐn)?shù)（LVET）和每搏量（SV），被推薦用于冠心病患者圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）并證實可降低圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生[14-15]。 因此，尋找有效、簡便及微創(chuàng)的血流動力學(xué)檢測手段及方法是目前老年冠心病患者臨床及圍術(shù)期GDFT 的關(guān)鍵問題及迫切需求。

2 血流動力學(xué)監(jiān)測在指導(dǎo)老年冠心病患者圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的臨床應(yīng)用及意義

2.1 血流動力學(xué)監(jiān)測圍術(shù)期指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的臨床應(yīng)用及價值

血流動力學(xué)監(jiān)測（HM）是在圍術(shù)期作為麻醉管理及液體治療的重要指標(biāo)之一， 血流動力學(xué)監(jiān)測對圍術(shù)期的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方向的判定以及治療方法的選擇起到重要的作用[16]。 研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激與麻醉藥物的影響可導(dǎo)致患者的心肌負(fù)荷及收縮力均發(fā)生巨大改變，并且相互影響[17-18]，老年患者這一問題更加突出。 然而，通過對其動態(tài)變化的監(jiān)測與液體治療的介入，加之在目標(biāo)的評估的基礎(chǔ)上，快速的做出行之有效的治療調(diào)整， 將會使圍術(shù)期患者的重要臟器功能得到有效的保障。 不經(jīng)如此，同時也將在改善患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后起到重要的作用和意義。

在危重患者尤其是患有心臟疾病的患者中， 由于大部分心功能較差，在此類患者進(jìn)行液體治療時，中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測一直是頻繁使用的變量。CVP 在指導(dǎo)液體治療方面的臨床價值或許遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了簡單應(yīng)用于預(yù)測液體反應(yīng)性方面的價值[19]。 同時CVP 檢測值可有效指導(dǎo)圍術(shù)期的液體治療，8～12 mmHg 已成為公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)， 該數(shù)值區(qū)間可作為合理的參考范圍來指導(dǎo)圍術(shù)期的補液治療。 在臨床應(yīng)用中CVP 低于8 mmHg 時需要及時補液也逐漸成為臨床共識。

2.2 常用的血流動力學(xué)監(jiān)測方法在圍術(shù)期指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的臨床意義

臨床使用的血流動力學(xué)檢測方法種類較多， 而目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測方法為肺動脈導(dǎo)管植入術(shù)（PAC）。 雖然，該方法在在圍術(shù)期應(yīng)用較多[20]，尤其是危重患者（如老年冠心病患者）中應(yīng)用居多，但該方法創(chuàng)傷大，操作技術(shù)較難掌握，且由于并發(fā)癥較多（如心律失常、感染、肺動脈破裂、鄰近動脈損傷、栓塞、肺梗塞、心臟瓣膜損傷、心包積液及心腔內(nèi)導(dǎo)管扭曲、打結(jié)等），使其應(yīng)用受到了較大的限制。 因此，目前PAC 的臨床應(yīng)用已開始逐步下降[21]，在國外和國內(nèi)一些地區(qū)已被一些微創(chuàng)簡易的新技術(shù)所替代。 Flo Trac/Vigileo 系統(tǒng)是近年來新起的一項微創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測方法， 其可以同時提供多項血流動力學(xué)參數(shù)及結(jié)果， 現(xiàn)已應(yīng)用于監(jiān)測患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT 治療中。

Flo Trac/Vigileo 系統(tǒng)通過分析外周橈動脈波形和預(yù)設(shè)數(shù)據(jù)庫來監(jiān)測心血管功能[22-23]。 在心臟手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)病房的許多重癥患者中已證實其監(jiān)測心血管功能的可靠性[24]。 此外，F(xiàn)lo Trac/Vigileo 系統(tǒng)易于設(shè)置，操作界面簡單易懂。 Flo Trac/Vigileo 系統(tǒng)衍生的SVV 預(yù)測了液體反應(yīng)性，具有可接受的靈敏度和特異性[25]。 在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù) （CABG） 患者應(yīng)用Flo Trac/Vigileot 監(jiān)測血流動力學(xué)變化， 通過分析外周橈動脈動脈壓力波形的變化趨勢，得出結(jié)論 SVV 在指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方面與CVP 相比具有更好的相關(guān)性， 用它指導(dǎo)液體治療能使循環(huán)維持的更平穩(wěn)，減少波動性。 在CABG 患者中，基于脈壓分析和氧運輸?shù)哪繕?biāo)導(dǎo)向治療（GDFT）增加液體治療的體積，改善血流動力學(xué)，從而減少了CABG 手術(shù)后呼吸支持和ICU 及住院時間[26]。同樣，有研究表明應(yīng)用Flo Trac/Vigileot 系統(tǒng)后的GDFT 穩(wěn)定了圍術(shù)期血流動力學(xué)， 并減少了接受手術(shù)的老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[27-29]。 大量研究已經(jīng)證明應(yīng)用Flo Trac/Vigileo 系統(tǒng)可以提高危重患者手術(shù)期間的安全性[30-31]。 因此，F(xiàn)lo Trac/Vigileot 系統(tǒng)是目前已知的有效、全面、微創(chuàng)及簡便的血流動力學(xué)檢查方案，可以高效及穩(wěn)定的指導(dǎo)老年危重患者圍術(shù)期的GDFT 的應(yīng)用，進(jìn)而顯著提高圍術(shù)期麻醉管理及手術(shù)成功率，較少圍術(shù)期的并發(fā)癥的發(fā)生，有效幫助提升老年患者手術(shù)的預(yù)后。

綜上所述， 有效的GDFT 可優(yōu)化的心臟前負(fù)荷，不僅可維持有效血容量，保證重要臟器的灌注，維持微循環(huán)和組織氧供， 又可避免過度液體治療導(dǎo)致的組織水腫，對改善老年冠心病患者圍術(shù)期的預(yù)后具有重要意義。由SVV 和其他血流動力學(xué)參數(shù)及變量所引導(dǎo)的GDFT被提倡和推薦用于圍術(shù)期液體治療優(yōu)化及管理[32]。 目前，F(xiàn)lo Trac/Vigileo 系統(tǒng)應(yīng)用于血流動力學(xué)監(jiān)測尚未得到普及， 但用于老年心臟病患者全麻手術(shù)中心血管功能監(jiān)測及指導(dǎo)液體治療前景可觀。 因此，仍需要進(jìn)一步研究觀察及評價Flo Trac/Vigileo 系統(tǒng)與傳統(tǒng)的CVP 監(jiān)測對指導(dǎo)液體治療的優(yōu)劣性， 以及對患者術(shù)后恢復(fù)的影響， 從而明確Flo Trac/Vigileo 系統(tǒng)在老年冠心病患者圍術(shù)期的臨床應(yīng)用價值。Flo Trac/Vigileo 系統(tǒng)是目前危重癥尤其老年冠心病患者全麻手術(shù)圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有效、 可靠及穩(wěn)定的選擇。