椎間孔鏡手術療效欠佳及并發癥的原因分析

劉路星，陳良龍，鄭陽，楊靜海，劉繼成，李昭

婁底市中心醫院脊柱外科十五病室，湖南婁底 417000

在關節鏡、腹腔鏡等內鏡技術的啟發下，經皮內鏡下腰椎間盤切除術 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）應運而生。TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術在YESS（yeung endoscopic spine system）技術的基礎上設計了一套不同直徑的環鋸用于椎間孔的擴大成形，將工作通道放置椎管內，直視下松解神經根，提出由外向內逐步切除椎間盤突出髓核，提高了PELD的手術療效，但環鋸的應用及對穿刺路線的要求增加了手術風險和學習曲線[1-2]。目前TESSYS技術在國內廣泛開展，如何避免患者療效欠佳及并發癥的發生是術者關注的焦點。該文方便選擇2017年2月—2019年6月期間完成椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥手術182例，回顧性分析療效欠佳及并發癥發生原因，探討其預防與應對方式?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇行椎間孔鏡手術-TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的患者182例，其中男106例、女76例；L3/4節段有13例、L4/5節段127例、L5/S1節段有42例；年齡在（48.98±15.04）歲；隨訪8～48個月、中位隨訪時間13個月。術前CT及（或）MRI影像資料支持相應的癥狀和體征，責任節段為單節段的腰椎間盤突出癥，術前接受過正規的保守治療后效果欠佳者，無腰椎不穩者，明顯腰椎畸形、腰椎滑脫、嚴重椎管狹窄、活動性感染或其他嚴重脊柱疾病。

1.2 方法

所有患者均簽署手術知情同意書，術前不限制低量的食物和水的攝入。告知患者手術俯臥位體位及術中肌力檢查方法并訓練。術中協助患者取腹部懸空墊高的俯臥位，盡量將患者下腰椎部位保持水平，髂后上棘以下應用切口膜粘貼覆蓋隔離肛門區，常規皮膚消毒、鋪巾。采用2%的利多卡因溶液+羅哌卡因（20 mg/支）+生理鹽水各10 mL進行1∶1∶1稀釋配比成麻醉溶液進行局部浸潤麻醉，皮下及皮下筋膜層麻醉劑量為8 mL，上關節突及其周圍6 mL，椎管內4 mL。

入路采用TESSYS技術，應用克氏針（或自制定位穿刺導向器）找到責任間隙，根據旁開距離確定穿刺進針點，根據穿刺頭傾角及外展角進針。穿刺參考數據為L3/4的旁開距離為 （9±1）cm、頭傾角及外展角（30±10）°，L4/5旁開距離為（11±1）cm、頭傾角及外展角（35±10）°，L5/S1旁開距離為（13±1）cm、頭傾角及外展角（40±10）°，肥胖者各節段多旁開1～2 cm。穿刺要求為穿刺針端點在正位片上位于椎弓根連線的內側緣，側位片是否位于下位椎體后緣或責任椎間隙后緣。穿刺達標后置入導絲，逐步擴張軟組織，逐步運用環鋸行椎間孔成形，置入工作通道后進行鏡下操作等步驟，以慶大霉素1 mL+地塞米松5 mg于通道注射沖洗創腔。

術后常規放置創腔引流管（12號乳膠管）。術后24 h內預防性應用抗生素，當術后第2天引流量＜30 mL，拔除引流管后在硬腰圍保護下下床活動。術后前3 d應用激素藥物消腫，并逐天減少激素用量。告知患者直腿抬高和5點支撐康復鍛煉方法，循序漸進。堅持練習2～3次/d，約10 min/次，術后3個月內避免負重和過度彎腰活動。

1.3 觀察指標

患者手術優良率、并發癥發生情況、年齡。

1.4 評定標準

應用末次隨訪改良MacNab評分進行療效評價。

改良MacNab療效評價標準：優為癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良為有輕微癥狀，對工作生活無影響；中為間斷性疼痛，影響正常工作和生活，但功能得到部分改善；差為治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統計方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件處理分析，計量資料以(±s)表示，計數資料以頻數及百分比（%）表示。

2 結果

182例手術中轉開放手術0例、術后椎間隙感染0例、術中出現頭頸部疼痛的18例、硬脊膜撕裂5例、神經損傷1例、術后復發6例；有效隨訪167例，隨訪8～48個月，改良MacNab評分的優、良、中、差分別為122、29、9、7例，優良率為90.4%（151/167）；技術開展的前50例的優良率為82.0%（41/50），技術開展后50例患者的優良率為94.0%（47/50）；患者年齡＞60歲的優良率為83.6%（41/49），≤60歲的優良率為93.2%（110/118）。

3 討論

3.1 療效欠佳

患者術后出現間斷性腰腿痛，活動后出現疼痛加重，影響其工作生活。根據手術時間該組技術開展初期的優良率為82.0%（41/50），技術開展后50例患者的優良率為94.0%（47/50），提示手術經驗是影響手術效果因素之一?；颊吣挲g＞60歲的優良率為83.6%（41/49），≤60歲的優良率為93.2%（110/118），結果顯示患者年齡是影響術后療效的因素，其原因可能與老年人伴有不同程度的骨質增生、韌帶肥厚或鈣化等退變情況有關，增加了鏡下清除神經致壓物的難度，減壓不徹底。PELD適應證的選擇與療效密切相關，LDH不同時期有不同的最佳治療方案，不同的手術方法也有相對應的優勢和最佳手術適應證[3]，優秀的脊柱外科醫生應該具備有開放手術技術、顯微鏡手術、內鏡技術等多種技能。當然不同患者對疼痛的耐受程度不同，工作性質的差異可能也是影響手術療效的因素。術后存在部分疼痛和麻木感是PELD常見并發癥，其發生率在8%～17%，常見原因是由于炎性水腫的神經根對擠壓和牽拉敏感，術中操作容易導致部分神經束的損傷[4]。美國學者進行了一項前瞻性隊列研究[5]，結果顯示術后半年內存在部分疼痛的患者約有10%，表明除術中操作輕微損傷神經外，PELD術后神經根周圍粘連同樣是其重要原因，認為腰椎術后3個月疼痛減輕者經過適當鍛煉和時間推移，多數可在1年內身體功能恢復、殘障減輕。

3.2 永久性神經損傷

盡管PELD術中操作導致的永久性神經損傷并不多見，但嚴重影響患者生活質量[6]。該組中有1例出現永久性神經損傷，發生在技術開展的前期，隨訪＞12個月，麻木及肌力下降未明顯好轉。椎管內有呈網狀分布的豐富血管網，鏡下操作可能造成靜脈叢破裂出血致圖像“紅屏”，應避免在圖像不清晰、結構不清楚時進行鉗夾操作。為避免環鋸損傷神經根，各級環鋸盡量不超過椎弓根內緣連線，手術醫生術中要加強與患者溝通，通過患者疼痛的反饋進行操作。對于L5/S1椎間盤突出而且伴有髂骨高的情況，為穿刺到靶點從而增大頭傾角，從而增大了環鋸損傷神經的風險。因此，術前應根據患者的椎間盤突出位置與神經根的關系選擇合適的入路，不同的手術方案或入路有其相應的優勢。

3.3 術后復發

據報道[7]PELD復發率低于12.5%，多數病例術后6個月內復發。PELD與傳統手術一樣均無法阻止人體退變進程，這是術后復發的理論基礎[8]。PELD進行椎間盤髓核摘除多少的問題專家沒有統一的觀點，一般是由術者鏡下觀察及操作習慣決定；摘除過多，術后可能造成患者短時間內腰痛、遠期椎間隙塌陷、腰椎不穩等情況；摘除過少，受損的椎間盤髓核可能再次突出[9]。學者對腰椎間盤術后康復鍛煉進行了系統綜述，表明手術后4～6周開始的鍛煉計劃可以減輕疼痛和殘疾，高強度鍛煉計劃可能會比低強度鍛煉更快地減輕疼痛和殘疾[10]，但此是基于傳統開放手術得出的結論，可能在摘除椎間盤更少的PELD術后中并不適用。因此，基于手術方法的不同，建議患者在PELD術后3個月內要更加避免負重和過度彎腰活動，建議術后佩戴硬腰圍保護2個月。

3.4 硬脊膜撕裂

硬膜囊損傷的常見原因是導絲或者環鋸進入過深和鏡下視野不清晰時盲目操作[11]。Ahn Y等[12]行816例PELD手術中有9例（1.1%）出現硬膜囊損傷，該研究中出現5例（2.7%）。術中在生理鹽水沖洗形成的壓力下，鏡下較難觀察到硬脊膜是否撕裂，Ahn Y根據患者腦脊液漏引起的低顱壓癥狀及神經于硬脊膜缺口處疝出引起的神經卡壓癥狀來判斷，而且他們認為神經癥狀與缺口的位置有關。一項Meta分析認為硬脊膜撕裂后使用表面修復材料未獲得良好效果，認為開放手術縫合是一種更佳的方式[13]。硬脊膜撕裂引起的神經疝出是影響術后療效的因素之一，術中規范的操作、維持清晰的視野、熟練掌握工具的使用來預防其發生更加重要。當硬脊膜撕裂出現腦脊液漏時的處理方法為當引流物中血性含量較少時，拔除引流管，重新進行縫合并加壓，囑其絕對臥床3 d。術后常規放置創腔引流管可以準確判斷術中有無硬脊膜撕裂，從而可予以相對應的處理。

3.5 PELD術中頸痛

患者術中出現頸痛是PELD特有的并發癥[14-15]，該研究發生率為9.8%（18/182）。PELD術中頭頸痛的發生機制尚不明確，普遍接受的觀點是長時間大量的生理鹽水沖洗液引起硬脊膜壓力升高，壓力傳導至顱內引起顱內壓升高有關；部分學者認為是沖洗液引發高脊髓內壓使得硬膜外靜脈塌陷，從而增加了顱內血流量導致顱內壓升高有關。為避免顱內壓升高引起的其他嚴重并發癥，當患者出現頸痛時，建議暫停手術等待患者頸部疼痛緩解，降低沖洗液流速，盡快完成手術，縮短沖洗時間。

綜上所述，術者的臨床經驗及患者年齡是椎間孔鏡術后療效欠佳的原因之一，合理選擇手術適應證是保證療效的前提，術中規范的操作、維持清晰的視野、熟練掌握工具的使用是預防并發癥發生的基礎。