數字醫療在精神病學領域中的應用☆

曾嘉慧 劉海春 陳濤 王繼軍張天宏

數字醫療/數字化療法（digital therapeutics，DT）[1]是通過多種數字技術治療疾病和促進健康的新興療法，在行為相關的慢性疾?。ㄈ缇裥睦砑膊?、內分泌疾病、心血管疾病等）治療領域中具有較好前景。與傳統治療手段相比，DT具有明顯優勢，如能夠動態監測患者生理和心理狀態，靈活制定個體化治療方案，持續鼓勵患者堅持健康的生活方式，減少患者與醫師見面次數以降低治療成本等。DT結合數字技術，綜合運用醫學、心理學、信息學等多種學科知識，通過移動電子設備（智能手機、手環等）和移動應用軟件（App）等，對患者的行為進行監督、干預和預測。本綜述針對DT應用于精神心理疾病的情況進行綜述。

1 DT治療精神病的機制

DT可以通過基于移動或計算機應用程序的各種醫療物聯網（internet of medical things，IoMT），使患者實現自然而持續的行為改變（類似于臨床的治療措施）。DT在社交網絡、智能手機、可穿戴設備和基于云端的數據平臺支持下，大量收集、存儲和分析臨床相關數據，長時間持續地監測和干預患者行為，這是傳統醫療不可比擬的優勢。另外，DT還具有治療時間和環境更靈活、個體化治療水平更高、治療質量更穩定等優點[2]。在精神病學領域中，DT可以作為常規治療的補充手段，如在日常生活中進行心理治療，管理睡眠覺醒周期及改變生活方式（如飲食和運動）等[3]。

DT用于治療精神疾病的常見機制有：①實時自適應機制（real-time adaptive mechanisms）[4]，通過游戲的獎懲來刺激用戶的感覺和運動，加強包括前額葉皮質在內的神經網絡，激活大腦中特定的認知神經系統，改善注意力和認知控制，常用于治療注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）等；②認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT），基于CBT技術設計應用程序，對患者進行認知重建和行為激活，幫助患者改善抑郁、焦慮、睡眠障礙等問題[5]；③行為改變理論（theories of behaviour change），通過心理學原理，幫助患者明確改變行為的動機、將動機轉化為實際的行為變化、維持新的行為方式，以降低復發風險，常用于治療各種成癮障礙[6]；④社交技能干預（social skills interventions），通過多感官、結構化、多層次的數字交互環境，幫助患者提高情緒識別能力和社交能力[7]，常用于治療自閉癥等；⑤虛擬現實認知療法（virtual reality cognitive therapy）[8]，應 用虛擬現實（virtual reality，VR）技術創建虛擬的三維世界，使用戶可以在其中物理地移動物體并與虛擬人（化身）互動，逐步實現分級暴露，然后將學習成果代入現實世界，從而降低患者的偏執和痛苦水平，減少迫害妄想，常用于治療自閉癥、各種恐懼癥及成癮障礙等；⑥移動健康（mHealth），利用傳感技術和高端處理器使移動設備（通常為手機）持續地識別、監測、分析個人行為模式，實現個性化反饋及行為干預[9]。

未來，DT可能作為新的臨床檢查方式，或作為處方藥物治療精神科患者的各種癥狀，通過數字設備測量的各種IoMT數據為精神科醫生診療提供重要依據。DT還可能改變診療環境，建立“虛擬診所（virtual clinic）”，在醫患之間形成新的數字治療關系，減少患者與治療師面對面治療的次數[3]，以降低治療成本。

2 用于精神病學領域的DT措施及其臨床療效

目前已有多家公司推出了應用于精神障礙治療的具體DT措施，并積極地進行臨床試驗證明其有效性。本文根據上述機制列舉目前國內外具有代表性的措施，并舉證其臨床療效。

2.1 基于實時自適應機制的DT措施EndeavorRX（AKLT01）游戲（Akili Interactive公司開發）是 2020年 6月美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準的首個基于電子游戲的DT方案，為ADHD處方治療手段。AKL-T01游戲運用算法為用戶提供個體化的干擾訓練，要求玩家控制角色在不同界面上避開障礙物行駛，得到獎勵并解鎖新環境。通過實時自適應機制，可以有針對性地激活大腦中特定的區域，幫助患有ADHD的兒童提高專注力和學習能力[10-11]。KOLLINS等[4]對348例ADHD兒童和青少年進行連續4周的臨床雙盲隨機對照試驗，結果認為，AKL-T01對ADHD患者的注意力集中水平有明顯改善，同時可降低不良事件發生率（使用AKL-T01的180例患者只有7%出現沮喪、頭痛等不良事件，而在常用的興奮劑藥物試驗中這一比例為40%～60%）。最近，JURIGOVA等[12]對完成了 EVO項目（AKL-T01游戲的前身）的 39例患者進行3年隨訪，發現數字干預的效果能持續數年，說明數字干預可能對ADHD患兒有長期的效益。

2.2 基于CBT和行為改變理論的DT措施

2.2.1 MoodGYM MoodGYM是一款數字化CBT程序，根據CBT不同部分設計了5個模塊[13]。TWOMEY等[14]的meta分析顯示，患有嚴重精神疾病和尋求心理干預的成年受試者在接受MoodGYM干預后，抑郁癥狀得到明顯緩解，焦慮癥狀得到中等緩解，一般心理困擾的緩解效果不明顯。因此MoodGYM適合用于人群級別的干預，可能會使相當一部分的用戶受益。

2.2.2 CureApp CureApp是用于戒煙的手機應用程序，患者可以通過該應用程序觀看戒煙宣教視頻、寫戒煙電子日記、與人工智能（artificial intelligence，AI）護士互動聊天等，降低對吸煙的渴望，實現戒煙行為。MASAKI等[15]對56例成年吸煙者進行隨機對照試驗，證明使用CureApp數字治療干預24周可提高戒煙者的持續戒煙率 （continuous abstinence rate），但尚不清楚戒煙手機應用程序能否改善吸煙者的長期戒煙率。

2.2.3 生態瞬時評估（ecological momentary assessment，EMA）程序 EMA程序是我國第一個為物質使用障礙（substance use disorder，SUD）人群設計的移動應用程序。該程序基于 CBT和自決理論 （self-determination theory，SDT）。但對75例海洛因或苯丙胺類興奮劑依賴者進行為期4周的隨機對照試驗發現，我國SUD人群更傾向選擇面對面訪談，對移動醫療的使用并不積極[16]。

2.3 基于社交技能干預和虛擬現實認知療法的DT措施FaceSay是一款色彩豐富的應用程序，包含3個不同游戲，旨在教授自閉癥患者特定的社交技能。FaceSay運用真人頭像動畫與患兒互動，提高患兒對面部表情和動作的識別能力，引導患兒完成特定的社交活動。HOPKINS等[7]對49例患有自閉癥的兒童和青少年進行為期6周試驗，結果顯示FaceSay可以提高自閉癥兒童在面部識別、情緒識別、社交互動方面的能力。

2.4 基于mHealth的DT措施

2.4.1 Abilify MyCite 2017年11月中旬，美國FDA批準了首款具有數字化攝入跟蹤系統的藥物Abilify MyCite。該藥物是非典型抗精神病藥物阿立哌唑的片劑，內含一個可食用傳感器，能將數據發送到手機應用程序，收集患者的藥物攝入信息，評估患者服藥的依從性，主要用于精神分裂癥和雙相障礙的治療。PETERS-STRICKLAND等[17]進行為期8周的研究，納入67例精神分裂癥患者，結果證明大多數患者可獨立或僅需很少幫助就能使用Abilify MyCit，并對Abilify MyCit有良好的滿意度。但目前尚未確定Abilify MyCite能否提高精神分裂癥患者在現實環境中的治療依從性，仍難以將其推廣到臨床實踐中[18]。

2.4.2 SHARP-RC上海精神病風險人群隊列（ShangHai At Risk for Psychosis，SHARP）項目組以400例精神病臨床高危綜合征患者的基線臨床認知特征和2年隨訪結局為基礎，開發了移動應用程序——精神病風險計算器（SHARP risk calculator，SHARP-RC）。研究發現 SHRAP-RC不僅可以評估臨床高危患者轉化為精神病的可能性，而且能進一步量化精神病發病風險的4個因素（陽性癥狀、陰性癥狀、一般功能和認知功能水平），有利于指導早期干預[19]。該項目應用SHARP-RC輔助臨床醫生對208例精神病臨床高危綜合征患者進行個體化的抗精神病藥物使用，識別出其中有15%患者經過藥物干預后發病的風險降低[20]。

3 總結與展望

DT非常靈活，在技術上有多種多樣的方法，提供了以低成本對精神障礙患者進行連續監測、行為矯正和個性化干預的可能性，也為遠距離精神衛生保健提供了機會，尤其在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，DT為精神疾病患者和普通人群提供了有效幫助[21]。隨著各種數字技術的發展，如移動或計算機應用程序、VR技術等，DT帶來了更多可能性[22]。數字干預與醫療手段的集成（如虛擬診所）[3]可能是未來醫療模式的新形態。

目前關于DT治療精神障礙引發的不良事件報告較少，僅有較輕的頭痛、頭暈和情緒反應等，尚未有嚴重不良事件的報告[23-24]。DT還可能存在其他的問題，如患者在接受DT治療時依從性不高[24]，因未能從DT獲利而產生消極態度，對DT技術過分沉迷或依賴，使用需要密切監視個人數據（如位置信息和購買信息等）的DT技術時帶來隱私泄露等信息安全問題等[23-25]。未來在對DT措施進行設計和應用時，可以通過增加線上互動的頻率來提高患者依從性[25]，并進一步研究DT治療過程中最佳的人為干預時機和方式。為減少DT措施在收集患者信息時帶來的安全和隱私風險，提防商業化導致的不合格DT措施進入醫療市場，需對DT方案的設計進行合理評估并謹慎管理。

盡管對于精神疾病患者而言，DT干預措施尚不成熟，仍缺乏足夠數據以得出明確而完善的結論，但DT展現出了巨大的希望。未來需要更多研究進一步了解DT對精神疾病的治療作用。