“互聯網+”時代遠程影像會診運營模式探討

姚侃敏 潘自來 張寧芳 陳黎靜 蘇文婷 劉 宵

2020年新冠肺炎疫情全球爆發致使全球經濟受到重大沖擊，與此同時也推動了遠程辦公、遠程醫療、遠程影像會診等新業態、新模式的迅速發展。遠程影像會診基于云平臺，運用互聯網和多樣化終端，依托醫學影像技術，使患者臨床信息能夠走出醫院的圍墻，實現了患者與醫生、醫生與專家以及醫院與醫院之間的疑難雜癥影像會診互聯網模式，在患者、基層醫院醫生和大醫院的專家三者間建立便捷的溝通渠道，使患者可通過網絡平臺得到專家專業、科學的診斷意見，在提高基層醫生診療水平的同時，也提升了患者就醫滿意度。本文對“互聯網+”時代遠程影像會診運營模式進行探討，為遠程醫療的正向發展提供借鑒與參考。

遠程影像會診中心的建設模式分析

現階段我國遠程影像會診中心或平臺的建設和發展，主要依托第三方獨立影像中心或互聯網醫院、醫聯體/醫共體的遠程會診中心這2種模式。

1.依托第三方獨立影像中心或互聯網醫院發展

1.1 含設備的重資產獨立民營醫療機構

這類民營醫療機構主要包括影像中心、體檢中心、互聯網醫院等，與大型公立醫院進行差異化定位，通常會配置高端的影像設備，由全職的醫學影像專家出具診斷報告。可通過互聯網在異地提供單純的閱片服務，會有信息系統儲存和共享醫療資料。在職責上它僅進行與醫學影像相關的檢查，對患者并不做對應臨床治療。其客戶群體主要來自在公立醫院無法得到良好醫學影像診療服務的病患［1］。

1.2 輕資產的線上醫學影像云服務

這種模式針對有設備的醫院所產生的大量影像數據，把全職和外聘的兼職專家的技術和患者的需求對接起來。通過建立云端的醫學影像中心，連接基層醫院，通過云平臺傳遞影像信息，專家在異地通過云平臺查看影像信息并出具診斷報告。

2.依托醫聯體/醫共體的遠程會診中心

首先是以部省屬醫療機構或市州三級醫院為核心建立遠程影像會診平臺，由三級醫院牽頭建立遠程醫療規范和業務質控標準，連接縣級醫院的遠程醫療服務系統，各醫院通過平臺實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，有效加強基層醫院醫療服務能力，提高疑難重癥救治水平，緩解群眾看病就醫難問題。同時，核心醫院優質醫療資源得到有效釋放，專家價值得到更好體現，醫院的服務范圍得到擴展。其次是以縣級醫院為牽頭醫院，向下連接社區、鄉鎮衛生院，向上連接省或市級平臺，形成三級分級診療體系。如此，醫院就診中的疑難病例影像可上傳到省平臺或本地存儲，患者可通過遠程會診平臺申請省級影像會診團隊或省級專家會診［2］。下級醫療機構與該中心實現互聯互通，患者在社區、鄉鎮衛生院拍片后，圖像可以傳輸至縣醫院影像診斷中心，由中心的醫師進行閱片與診斷。

政府對遠程會診的支持和管控

自2018年以來，國家陸續發布了多個政策促進互聯網診療的發展，包括《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）、《互聯網診療管理辦法（試行）》、《互聯網醫院管理辦法（試行）》和《遠程醫療服務管理規范（試行）》（國衛醫發〔2018〕25號），《國家醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》（醫保發［2019］47號），明確了互聯網診療活動的準入標準、流程和定價原則等，明確對于公立醫療機構提供“互聯網+”醫療服務的，主要由醫療保障部門對項目收費標準的上限給予指導；非公立醫療機構價格實行市場調節。國家政策的出臺，促進了遠程影像會診等醫療服務降本增效、有法可依，并使其有序發展。

運營模式分析

1.運作方式

公立醫院的影像會診平臺客戶來源于基層醫療機構。目前居民對及時、有效的影像診斷的需求旺盛，但社區、鄉鎮衛生院缺乏高水平診斷專家的問題仍舊突出。因此，公立二、三級以上醫院的影像會診平臺可以充分利用其專家資源，連接社區、鄉鎮衛生院的影像遠程會診平臺，使基層醫療機構的患者可以第一時間得到有效的診斷［3］。由于我國醫保覆蓋的主要是公立醫院和基層醫療機構，導致影像檢查多集中在公立醫院。對于企業主導的影像會診平臺，與公立醫院深度合作，是各平臺運營模式商業化落地的較佳選擇。目前，這些平臺的客戶來源一是與醫院、體檢機構合作，二是商保推薦。遠程影像會診的本質是連接+影像診斷，其前提是打破信息壁壘、醫生能突破醫院的圍墻為患者診斷治療。在這個過程中，涉及到醫院與醫院之間的連接，醫生無縫調閱患者影像信息，醫生的專業診斷服務要體現其價值。這就需要有良好的機制和有實力的主導機構來確保遠程影像會診業務的良性循環。

目前，國內遠程會診主要有以下4種運作方式：①政府主導，區域龍頭醫院牽頭，按政府指導價執行收費；②政府主導，企業和專家參與，市場化運營；③企業主導，專家參與，市場化運營；④龍頭醫院主導，向縣區級醫院，業務能力薄弱的基層、社區醫院和私營醫院提供遠程會診服務，上下級醫院協議合作。

2.資金來源

2.1 投入建設的資金來源

（1）政府主導的區域影像中心：隨著我國新一輪醫改的穩步推進，政府加大了醫療信息化的投資力度，對此類區域影像中心主要從3個方面進行投入。一是中央財政投入，主要用于醫療創新平臺試點建設；二是科研投入，國家科技部通過科技支撐計劃、“863”計劃等重大科研項目支持醫療衛生信息化的發展研究；三是地方投入，由地方財政預算支出，采用公開招標建設。

（2）公立醫院主導的影像會診平臺：其資金來源也有三類。一是通過科研申報爭取科研投入；二是申請地方財政投入；三是醫院自籌資金。

（3）企業主導的影像會診平臺：一是與影像設備公司合作，針對影像設備的投入，采取讓醫療設備公司參股或設備租賃的方式，合資成立獨立影像中心管理公司；二是與政府合作的公私合作（public?private partnership，PPP）模式，對縣級市中原來的公立醫院進行改造，形成覆蓋當地整個區域的影像中心。

2.2 收入來源

（1）醫療機構：來自醫療機構的收入主要有2種渠道。一是與無設備的民營醫療機構簽訂長期的檢查、閱片合約，按年收取合約費；二是小型、基民醫院，門診以及體檢中心可租賃獨立影像中心的設備，每月支付一定租賃費。

（2）患者付費：一是患者被三甲醫院分流到獨立影像中心進行成像檢查，以現金支付服務費；二是由于基層醫療機構及二級醫院影像設備落后而被導流至獨立影像中心的患者；三是高端體檢客戶，主要針對企業員工、高收入人群、商保客戶等。

2.3 收費標準

自2018年以來，各地衛健委、醫保局等陸續出臺有關“互聯網+診療服務”的收費標準。綜合各地標準，遠程會診項目收費大多數在150～600元/次。收費模式有2種：首先是按醫院類別收費。如福建省龍巖市，遠程單學科會診，三甲類醫院收費標準為300元/次，三乙醫院240元/次，二級醫院180元/次，醫療“創雙高”三所醫院、副省級及以上人民政府引進的高水平醫院省外或境外會診，則可自主定價；遠程雙學科會診，三甲類醫院收費標準為450元/次，三乙醫院360元/次……［4］。其次是按醫生職級收費。如海南省，副主任醫師收費標準為180～200元/次，主任醫師226～250元/次；遠程多學科會診則按學科數量收費，2～3個學科為360～400元/次，每增加一個學科，加收80元，加收最多不超200元［5］。

新技術的應用

新技術的應用促進遠程影像會診快速發展，并可擴展其應用場景落地，讓醫生和患者可以享受到更加便捷、更高品質、更精準的服務。依托新技術的應用，是遠程影像會診運營的必然選擇。

1.人工智能輔助診斷

在醫學影像分析的精度和速度上，人工智能體現出了巨大優勢。在醫學影像的深入挖掘上，人工智能可以提取醫學影像蘊含的肉眼難以感知的高維信息，并建立這些信息與臨床結果間的數學關系，將醫學影像的分析從診斷進一步擴展到治療決策、預后預測等［6］。在提供高級影像分析基礎上，人工智能技術通過深度學習和改進神經網絡模型［7］，賦予影像分析算法以自學習能力，對影像診斷病例和醫生診斷結果進行回溯，逐步提升分析準確率。利用人工智能技術，醫學影像的價值將得到進一步的體現，在臨床診療中起到更加重要的作用。

2.5G技術

5G技術大大提高了無線網絡的速度、覆蓋范圍和響應能力。在現有架構中添加高速5G網絡將有助于快速傳輸海量醫學圖像數據文件，有效保障遠程影像會診過程中數據傳輸的穩定性、可靠性和安全性，使專家可隨時隨地掌控診療進程和患者情況。

3.語音識別技術

語音是一種趨向于有機和自由流動的媒介。隨著語音解釋、語音命令、語音助手、神經語言規劃等語音技術的發展［8］，醫生在遠程會診的過程中只需要以口述方式說出患者的病情，計算機就會自動生成結構化的電子病歷，之后醫生只需要根據具體情況進行修改和確認，就可以打印并提供給患者，同時進行電子存檔。此外，語音識別技術還能夠識別醫療場景下的碎片化聲音，比如咳嗽、帕金森綜合征以及某些自閉癥患者的語言，并將這些斷斷續續的信息變成可以理解的語言［8］。這對于如何克服遠程會診中的交流障礙將會是一項重大突破，并促使遠程會診加速發展。

未來發展方向及建議

1.遠程影像精準醫學會診

未來的醫學影像將是精準醫學的重要組成部分，而5G技術將為遠程影像精準醫學會診帶來無限的創新性和可能性。隨著圖像采集與顯示由二維模擬向三維全數字化發展，從單一圖像技術向綜合圖像技術發展，醫學影像已從大體形態學向分子、生理、功能代謝基因成像過渡［9］。因此，遠程影像會診未來的發展必將結合現代的遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，同時融合患者的生活環境、方式的立體信息，實現精準的疾病分類和遠程會診，從而幫助制訂具有個性化的疾病預防、治療方案和提供手術路徑方案。

2.移動與多學科會診并融合遠程手術

醫學影像的數字化、網絡化、融合化趨勢，使遠程影像會診在組織形式上將促進移動會診、多學科會診（MDT）的普及。5G大帶寬、低延時的技術優勢，保障了影像數據傳輸的流暢性和實時性，另一方面，低時延可以保障醫生操控遠程現場醫療設備交互指令的實時下發，降低人與設備之間的通信鏈路延遲，讓遠程操控更加精準、便捷，這使得遠程影像會診場景可以實現與介入治療、內鏡、微創治療外科的融合發展［10］。

3.運營發展建議

遠程影像會診的多樣化業務融合發展，需要調動三級醫院、基層醫療機構、醫保部門、患者等各個利益相關方的積極性。在遠程影像會診的兩端，醫生服務是否能得到相應的回報，是推動業務良性發展的關鍵。正如本文“政策對遠程會診的支持和管控”中所述，目前多個省市已出臺政策，將遠程會診收費納入醫保支付范圍，但完全依靠政府推動無法擺脫畫餅充饑的現狀。這就需要在遠程影像會診的運營模式上進行創新，通過市場化機制吸引更多的醫療資源的傾斜與匯聚，進一步提升服務提供的效率及質量、降低成本，形成良性循環。順應遠程影像會診未來發展方向，其運營模式要求既要結合新技術應用，圍繞患者的核心需求展開服務，又要通過跨醫療機構資源的整合提升，實現跨醫院多學科會診的效率與效益平衡。

整體的運營提升可以圍繞三方面進行：一是通過持續關注“政策變動、合法合規”，從而及時調整策略，實現“關注趨勢、乘風借力、創新賦能、宣傳助力”的目標，與內部和區域資源整合和發展定位形成“合力”，從日常運營保障、渠道資源以及技術應用3個方面著手，推動遠程影像會診業務持續發展。二是基層醫療機構、民營影像會診中心與省部級、三甲醫院深度合作，充分發揮高級別醫院的專科優勢以實現跨院協同，同時基層和民營機構則從運營服務、用戶體驗和對患者的持續管理方面提供優質服務，實現醫療資源的更有效分配和對接。三是借助國際經驗，設置遠程影像會診經營助理、科室秘書，并入醫院運營管理體系，在醫院或醫共體管理層面將遠程影像會診運營與績效管理相結合［11］，共同來解決問題，協助跨醫院多學科的各個職能部門工作在遠程影像會診業務的延伸和執行，配合醫院管理、醫院財務開展工作，主要是收益情況監督和配合執行業務，最終實現合理分配，形成長久可持續的業務運營模式。