急性心肌梗死：抓住事件鏈關鍵點

●中日友好醫院心臟內科主任醫師 范書英

韓先生的經歷在眾多的心肌梗死患者中再平常不過，但簡單的故事從來都不像表面上那么簡單。我們有不少疑惑要問：

1.年輕的韓先生為什么會患心肌梗死？

韓先生并不像他自己認為的那樣健康，他的心血管危險因素不少：煙齡長、煙量大、飲酒、低密度脂蛋白升高、有家族史。

有心血管病家族史說明韓先生的血管較常人更容易受損，在煙、酒、高血脂的腐蝕下更容易出現脂質沉積、炎癥反應和斑塊形成。在飲酒和情緒刺激下，斑塊邊緣破裂出血繼發血栓形成堵塞血管，導致心肌缺血性壞死。前降支是心臟最大的一根血管，供應整個心臟前壁，近端堵塞將會導致整個前壁心肌壞死。

預防心肌梗死就要預防冠狀動脈粥樣硬化，對已經硬化的冠狀動脈還要預防斑塊破裂出血，做到這些必須嚴格控制各種不良因素的影響，包括煙酒刺激、飲食不節、少動、超重和肥胖、情緒劇烈波動，以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥等。控制越早越能保護血管免受損害，該用藥時就得用藥。

2.心梗后為什么沒有“左室重構”？

重構顧名思義即重新構造，是心臟為應對心肌壞死而出現的結構變形，借此緩解心肌壞死對功能的影響，在一段時間內可起到代償作用。左室重構征象包括心臟擴大，心肌壞死區變薄、運動減弱或者消失，非壞死區增厚、運動增強；瓣膜反流。左室重構一旦啟動難以終止，隨著變形程度加重，功能也逐步下降，最終失代償出現心衰。

心肌壞死范圍是啟動重構的主要因素，避免重構最有效的手段是縮小心肌壞死范圍。急性心肌梗死后第一時間挽救心肌，可最大程度降低重構風險，是防治心衰的關鍵舉措。韓先生于發病3小時內完全開通血管，避免了心肌壞死導致的“左室重構”，防止了心衰的發生。

可見，抓住事件鏈的關鍵點，不僅能贏在當時，還能贏得未來。

3.心梗后心電圖和心超為什么還能正常？

廣泛前壁心肌梗死因累及范圍廣泛，即使植入支架，多數也會遺留心肌壞死，出現心臟擴大、心肌運動減低、心衰等并發癥，從心電圖和心超往往能看到壞死痕跡。

韓先生心電圖和心超正常與其正確的應急反應有關，而不是因為年輕。韓先生朋友第一時間呼叫救護車，為挽救生命贏得了寶貴的時間。試想如果心臟驟停不是發生在急救車上，身邊沒有醫護、沒有除顫器，等待他的又會是什么結局？其次，第一時間果斷簽字為手術及時實施提供了可能。醫生給出建議后，他沒有糾結于可能的并發癥，果斷簽字，他的充分信任和理解最大程度減少了拖延。

對心梗而言，時間就是心肌，開通越早越能挽救心肌，開通越晚，心肌壞死范圍越大。發病3小時內堵塞血管完全開通就有可能挽救大多數瀕臨壞死的心肌，3～12小時內只能挽救部分缺血心肌，超過12小時則基本失去了急診開通的機會，少數情況除外。此外，心梗前1周的心絞痛發作一定程度上也起到了保護心肌的作用，即所謂“缺血預適應”現象。

4.韓先生能不能避免心肌梗死？

韓先生心梗前一周，即出現預兆，但由于缺乏警惕性未能及時就診，導致急性廣泛前壁心肌梗死，若能早診早治，避開急性心肌梗死不是夢。

一周前的發沉是不穩定心絞痛的表現。不穩定心絞痛和心肌梗死在發病機制上完全相似：都是由血管中不穩定的粥樣硬化斑塊破裂出血及繼發的血栓形成所致。根據血栓對血管堵塞程度的不同，臨床表現為不穩定心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

血管堵塞程度輕，血流受影響小時，雖有心肌缺血但尚未引起心肌壞死，臨床表現為不穩定心絞痛；血管堵塞加重，尚有部分血流通過時，可出現小部分心肌壞死，稱之為非ST段抬高型心肌梗死；血管完全堵塞時，則導致ST段抬高型心肌梗死。三者中，以ST段抬高型心肌梗死發病最急、病情最重，容易發生心臟驟停，心肌壞死范圍也最大。如果在尚未形成血栓或血栓形成早期給予積極的抗血小板治療和抗缺血治療，就有可能抑制血栓擴大至完全堵塞血管的地步。

重要啟示：

1.心臟病癥狀出現時及時看??；病情加重時及時呼救；相信專業人士，不要延誤時機。

2.急性期過后堅持健康生活方式、定期隨診，避免血管再度受損。

3.年輕不是血管健康的保證，血管健康需要時刻的節制和努力。