Enterprise支架在顱內缺血性疾病治療中的應用與前景

張 坤， 王子亮， 李天曉， 顧建軍， 高慧麗， 汪勇鋒， 夏金超， 高不郎， 賀迎坤

Enterprise支架系統是一款易于輸送的閉環自膨式支架，最初設計是用于輔助顱內動脈瘤栓塞［1］。Enterprise支架系統容易到位和釋放，技術成功率高，其圍手術期并發癥發生率低于Wingspan支架系統和Apollo支架系統。癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是腦卒中的獨立危險因素，顱內支架成形術可有效降低顱內動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者靶血管相關缺血事件發生率，但對于嚴重迂曲、成角病變，長病變或末端病變，也存在較高的并發癥發生率。研究顯示國內腦缺血癥狀患者中近50%伴發顱內大血管粥樣硬化性狹窄，而在白種人患者中僅占14%［2］。目前影像技術、介入材料的發展，預示著Enterprise支架應用于顱內動脈動脈粥樣硬化缺血性病變在國內仍有很大的臨床發展空間。

1 在急性閉塞性病變治療中的應用

目前Enterprise支架顱內動脈取栓最大病例量的研究來自美國佛羅里達大學神經外科中心，Mocco等［3］回顧性多中心分析機械取栓無法完成時及時調整為Enterprise支架補救治療效果，結果顯示所有Enterprise支架均成功補救植入（既往所用支架有Merci、Wingspan），術后75%患者心肌梗死溶栓（TIMI）后血流評分為3分，25%患者為2分，75%患者美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分改善≥4分，出院時NIHSS評分較術前改善（8±7）分（中位數9分）；認為Enterprise支架植入可作為常規取栓失敗時采用的補救性手段。Enterprise支架作為一款導管輸送型支架，操作難度相對較小、易到位，因此在遇到路徑迂曲、操作困難病變時，可作為機械取栓治療的一有效補救措施。多項Enterprise支架治療顱內急性閉塞病變的個案報道，也分析了Enterprise支架明顯的暫時血流橋接作用［4-7］。

2 在非急性顱內動脈粥樣硬化病變治療中的應用

張磊等［8］報道的2007年至2013年采用自膨式支架治療癥狀性基底動脈狹窄臨床研究已涉及Enterprise支架，結果顯示手術安全且療效確切。張坤等［9］單中心回顧性分析應用37 mm Enterprise支架治療顱內閉塞性病變的中期效果，結果顯示球囊擴張后Enterprise支架治療顱內閉塞性病變技術可行、安全有效，圍手術期并發癥發生率低，隨訪結果良好，期待隨機對照研究結果。德國Vajda等［10］研究報道2007年至2011年采用Enterprise支架治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄患者189例，平均隨訪時間為10.2個月，并詳細記錄了圍手術期和近期隨訪情況。趙莉莉等［11］報道分析36例嚴重癥狀性顱內動脈粥樣硬化病變（2例狹窄≥70%，34例閉塞）血管內治療，共植入Enterprise支架38枚（2例串聯病變分別植入2枚），手術技術成功率為94.4%（34/36），狹窄率由術前（89.21±5.13）%減至術后（23.56±3.57）%（P=0.021），圍手術期發生缺血性腦卒中2例（5.6%），均為穿支病變；平均隨訪（12.37±3.11）個月，無死亡及復發患者，20例（55.6%）患者術后（18.25±2.13）個月復查頭顱CTA，發現1例基底動脈和椎動脈V4段串聯病變患者術后8個月V4段殘余狹窄消失，但基底動脈殘余狹窄加重約20%，其余患者殘余狹窄均較術前明顯改善。

目前應用Enterprise支架治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的各類研究尚處于探索階段，尚缺乏Enterprise支架治療缺血性腦卒中頸內動脈狹窄的遠期隨訪證據［12］。紀蒙等［13］等2016年研究報道一單中心、雙盲、隨機平行對照臨床試驗研究，探討Enterprise支架治療100例缺血性腦卒中頸內動脈狹窄患者遠期效果，旨在證實Enterprise支架植入治療缺血性腦卒中頸動脈狹窄的臨床意義，該研究將隨訪時間延長至3年，目前暫未發布研究結果。

3 圍手術期及并發癥

對于Enterprise支架治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞病變，除術前給予雙聯抗血小板聚集藥物至少3～5 d外，圍手術期也要給予他汀類藥物治療［14］。筆者認為目前高分辨MR斑塊分析、腦血管造影能很好地評估動脈粥樣硬化性病變性質，指導臨床醫師規避部分Enterprise支架治療風險。術前可予以患者顱腦MRI或CT檢查評價腦組織，進一步補充CTA或MRA檢查，同期CTA可評估病變部位鈣化情況［2，15］；CT灌注（CTP）成像或灌注加權成像（PWI）檢查評估腦灌注；高分辨MRI分析斑塊成分、與周圍分支關系及分布情況；DSA造影評估病變位置、病變長度、遠近心端血管直徑以及顱內外側支代償情況。建議記錄術中球囊應用情況，若病變血管鈣化明顯，不宜為追求完全擴張或低殘余狹窄率而反復擴張病變血管［16］。頸內動脈虹吸段和椎動脈V4段解剖特點及血流動力學不穩定性，可能導致該部位介入治療后再狹窄發生率明顯高于其他部位。亞滿意球囊擴張在一定程度上可減少大腦中動脈和基底動脈因“雪犁效應”而發生穿支梗死。圍手術期穿支事件可能與局部血栓形成和殘留狹窄有關，但尚需要更多觀察和研究。對于表現為單純穿支缺血患者，Enterprise支架治療可能無法改善患者愈后，這就要求合理把握Enterprise支架治療顱內大血管粥樣硬化性狹窄的臨床適應證［17］，對于缺血性腦卒中二級預防有重要臨床意義。

Enterprise支架在顱內動脈瘤治療中廣泛應用，讓術者積累了大量Enterprise支架治療經驗，對控制其治療缺血性疾病圍手術期風險有重大意義。嚴格篩選手術適宜人群，剔除部分高危患者，Enterprise支架治療顱內大血管粥樣硬化性狹窄圍手術期發生顱內出血、卒中、死亡等事件少，神經系統并發癥發生率低［12，18］，說明該支架治療安全性高。伴鈣化明顯或有閉塞病變容易發生出血并發癥，可能與球囊撕裂病變血管或微導絲、微導管張力高損傷管壁有關。手術操作復雜程度和單中心手術量與臨床醫師經驗明顯相關，會影響術后并發癥發生［19］。Enterprise支架在顱內動脈瘤治療中日常化應用及操作便利性，簡化了學習曲線，最終有效降低了術后并發癥發生率。

國內Enterprise支架在治療缺血性腦血管病中尚缺乏標準的病例篩選原則，需要細化有關技術流程及操作要求，國內專業學術組織已逐步開展對治療效果的監管和評價。推薦采取亞滿意球囊擴張聯合Enterprise支架治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄病變，這對病變造影示部位、形態學和路徑分型（c1assifications of location，norphology and access，LMA）差、＞15 mm病變、鄰近分叉部位及狹窄伴動脈瘤等患者，具有獨特優勢［1，9，17］。

4 支架內再狹窄及腦卒中情況

在對非急性顱內動脈缺血性腦血管病治療隨訪中，殘余狹窄率≥30%是Enterprise支架治療顱內大血管粥樣硬化性狹窄后再發狹窄的獨立危險因素；支架治療后主要終點事件發生率優于“SAMMPRIS試驗研究”強化藥物治療1年后的12.2%［12，18-19］；結論認為Enterprise支架治療非急性缺血性顱內動脈狹窄對腦卒中有顯著的預防效果。

Vajda等［10］研究分析有血管造影隨訪的174處病變（隨訪率83%），平均隨訪6.9個月時再狹窄發生率為24.7%且無支架閉塞，優于Wingspan支架再狹窄率（31.2%）。結合本中心治療經驗，對于病變位于顱內動脈平直處且病變鈣化不明顯患者，球囊亞滿意擴張不會增加支架遠期再狹窄發生率［2，7］。趙宇等［18］報道分析Enterprise支架成形術治療老年癥狀性椎動脈顱內段重度粥樣硬化性狹窄遠期隨訪結果，發現有血管造影隨訪的25例（62.5%）患者中有12例（48%）發生支架內再狹窄，其中支架內再閉塞3例。目前文獻報道表明，Enterprise支架與Wingspan支架、Apollo支架在術后隨訪再狹窄率方面的差異無統計學意義［8，17-19］。

研究表明，球囊擴張或支架植入后再狹窄與血管壁急性損傷有關［20-22］。鄧紅亮等［16］、趙宇等［18］在回顧性研究中均記錄Enterprise支架血管成形術中球囊擴張壓力和時間，發現支架內血栓形成、夾層形成及支架內遠期再狹窄與球囊擴張壓力和時間呈負相關。臨床應用支架治療動脈狹窄或閉塞時，應盡量選用球囊低張力擴張，因血管壁損傷會隨球囊施加于血管的壓力和球囊直徑增加而增加［12，23］。研究發現，球囊高壓力擴張對血管外膜造成的損傷影響支架內再狹窄，且壓力的負性作用大于血管內徑擴張的作用［23］。在亞滿意球囊擴張時，動脈內膜、中膜被撕裂時外膜滋養動脈受損相對輕。有研究證據表明，外膜新生血管與不穩定斑塊形成、支架內再狹窄顯著相關［24］。另外，結合血栓彈力圖結果，必要時可應用替格瑞洛，以增加抗血小板效果［25］。

對于無癥狀性狹窄、非動脈粥樣硬化性狹窄，應謹慎應用Enterprise支架。根據目前臨床經驗，嚴重鈣化病變需要較高的預擴球囊壓力，這對于Enterprise支架的支撐力是一個挑戰，并容易增加圍手術期并發癥發生率。目前，Enterprise支架治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄的安全性和有效性，還需要大宗病例的隨機對照研究加以證實。