孕期糖媽媽如何合理應(yīng)用胰島素

●濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華

與普通糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格。標(biāo)準(zhǔn)如下：孕中晚期（孕24～28周）行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），空腹血糖≥5.1毫摩/升，餐后1 小時(shí)血糖≥10.0 毫摩/升，餐后2 小時(shí)血糖≥8.5 毫摩/升，以上3個(gè)時(shí)間點(diǎn)只要其中任何一點(diǎn)的血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

生活方式干預(yù)是孕婦糖尿病（包括PGDM 和GDM）治療的基礎(chǔ)。事實(shí)上，大多數(shù)妊娠糖尿病患者通過單純飲食控制便能將血糖控制良好，只有少數(shù)（約10%～20%）患者需要藥物治療。

由于口服降糖藥對(duì)胎兒的安全性尚未得到充分全面的驗(yàn)證，因此，妊娠糖尿病原則上忌用口服降糖藥。胰島素不僅有良好的降糖作用，而且它是大分子蛋白，不會(huì)通過胎盤，對(duì)胎兒沒有任何不良影響，因此被認(rèn)為是妊娠糖尿病的最佳藥物選擇。

1.哪些胰島素劑型可用于妊娠期糖尿病？

醫(yī)用胰島素按來(lái)源分類，可分為動(dòng)物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物。孕婦不同于普通人，用藥必須把胎兒的安全性考慮在內(nèi)，動(dòng)物胰島素具有免疫源性，容易產(chǎn)生胰島素抗體，因此，在妊娠期一般選用人胰島素而不用動(dòng)物胰島素。

可用于孕婦的胰島素主要是重組人胰島素，包括短效人胰島素（如諾和靈R）、中效人胰島素（如諾和靈N）以及預(yù)混人胰島素（如諾和靈30R）。

近幾年，超短效胰島素類似物（如門冬胰島素，商品名“諾和銳”）、預(yù)混胰島素類似物（如諾和銳30）以及長(zhǎng)效胰島素類似物（如地特胰島素，商品名“諾和平”）在妊娠期婦女中使用的安全性已得到充分證實(shí)，先后被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局和中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于妊娠期糖尿病患者。

門冬胰島素起效快，可在餐前即刻注射，患者依從性更好，能夠有效控制餐后血糖，同時(shí)減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生；地特胰島素每日注射一次，可以平穩(wěn)控制全天24 小時(shí)的基礎(chǔ)血糖（主要指夜間、空腹以及餐前血糖），低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、安全性高。這些胰島素類似物的問世，使孕婦有了更有效、更安全、更方便的控糖武器，不失為糖尿病孕婦的放心之選。

2.糖尿病孕婦何時(shí)啟動(dòng)胰島素治療？

妊娠期糖尿病一旦確診，首先應(yīng)調(diào)整飲食并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，如果一周后血糖仍不達(dá)標(biāo)（空腹或餐前血糖大于5.3 毫摩/升，餐后1 小時(shí)和2 小時(shí)血糖分別大于7.8 毫摩/升和6.7 毫摩/升）；或者控制飲食后出現(xiàn)“饑餓性酮癥”，增加熱量攝入后血糖又超標(biāo)；或者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)使血糖顯著升高者，則須采用胰島素治療。

一般說來(lái)，在妊娠期，絕大多數(shù)孕前糖尿病和20%～25%的妊娠糖尿病孕婦需應(yīng)用胰島素才能維持正常的血糖水平。

3.妊娠糖尿病的胰島素治療方案有哪些？

方案1.基礎(chǔ)胰島素治療。睡前（晚10 點(diǎn)左右）皮下注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素（如諾和平），能夠有效地補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素水平之不足，減少夜間肝糖的產(chǎn)生，對(duì)抗“黎明現(xiàn)象”，從而有效降低空腹血糖。該方案適用于單純空腹血糖升高的孕婦。

方案2.餐前短效胰島素治療。 在三餐前皮下注射短效（如諾和靈R）或速效胰島素類似物（如諾和銳），可有效控制三餐后的高血糖。該方案適用于空腹血糖正常，僅是餐后血糖升高的孕婦（妊娠糖尿病多見）。如果患者只有三餐后的某餐高，則只需要在血糖高的那餐前注射短效（或速效）胰島素即可。

方案3.早、晚餐前預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素類似物）治療。該方案適用于有一定的內(nèi)生胰島功能，且因工作、學(xué)習(xí)午餐前不方便注射胰島素的患者。缺點(diǎn)是不符合生理性胰島素分泌模式，常對(duì)午餐后血糖控制欠佳。

方案4.“基礎(chǔ)＋餐時(shí)”的胰島素強(qiáng)化治療。即三餐前皮下注射短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物，這是臨床最常采用的一種胰島素強(qiáng)化方案，適用于內(nèi)生胰島功能較差、血糖波動(dòng)較大的糖尿病孕婦。需要說明的是，中效胰島素的作用維持時(shí)間是14～16小時(shí)，達(dá)不到全天24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素覆蓋，某些自身胰島功能極差的患者，睡前注射中效胰島素后，往往會(huì)因此而出現(xiàn)晚餐前血糖升高，這種情況最好用長(zhǎng)效胰島素類似物。

方案5.持續(xù)皮下胰島素輸注（即胰島素泵治療）。這是當(dāng)今最符合生理性胰島素分泌的給藥模式，血糖控制效果最好。適用于：1 型糖尿病合并妊娠患者；2 型糖尿病患者簡(jiǎn)單胰島素治療方案控制不佳者；糖尿病急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒）的搶救期間；妊娠期糖尿病圍手術(shù)期。

4.妊娠期如何設(shè)定及調(diào)整胰島素的用量？

妊娠糖尿病的發(fā)生與妊娠時(shí)胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤泌乳素等有關(guān)，這些激素會(huì)拮抗及削弱胰島素的作用，從而導(dǎo)致糖代謝異常。而這些激素的分泌量隨著孕周數(shù)的增加而增多，因此，在妊娠的不同階段，患者的胰島素用量是不同的。妊娠早期胰島素用量偏少，這與孕早期早孕反應(yīng)明顯、進(jìn)食量減少也有很大關(guān)系；隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨之增加，用量較非孕期需增加2～4 倍；分娩后，隨著胰島素拮抗激素的水平迅速下降，胰島素的用量也隨之很快下降，多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后自身胰島功能足夠應(yīng)付正常代謝需要，可以停止使用胰島素。孕前就有糖尿病的產(chǎn)婦，胰島素用量一般會(huì)恢復(fù)到孕前水平。

5.妊娠糖尿病患者都必需或終身使用胰島素嗎？

并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰島素治療。事實(shí)上，大部分妊娠糖尿病患者只是表現(xiàn)為餐后血糖輕度升高，通過合理的飲食調(diào)整（如分餐）和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療（如飯后散步），就能將血糖控制在滿意范圍。

接受胰島素治療的妊娠糖尿病患者，隨著分娩的結(jié)束，血糖多可自行恢復(fù)正常而停用胰島素。

總之，大多數(shù)妊娠糖尿病患者不需要終身使用胰島素，但這些人將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)要比普通人高4～5 倍。因此，妊娠糖尿病患者在生完孩子后，應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血糖，注意飲食及鍛煉，保持理想體重，只有這樣才能減少日后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。