精索靜脈曲張 并非都要治療
——訪南京市第一醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師、教授賈瑞鵬

李靖

精索靜脈曲張可致不育

接受了來(lái)訪，賈教授介紹說(shuō)：精索靜脈曲張本質(zhì)上是一種血管病變，是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，如蚯蚓盤(pán)曲在陰囊內(nèi)，繼而引起臨床癥狀的一種疾病。

精索靜脈曲張多見(jiàn)于18～35 歲青年男子，患病率約為10%～15%。原發(fā)性精索靜脈曲張多是病因不明，輕度患者多在體檢時(shí)因囊內(nèi)無(wú)痛性蚯蚓狀團(tuán)塊或多年不育后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)；中重度患者有陰囊疼痛不適表現(xiàn)，站立及行走時(shí)明顯，平臥休息后減輕。

無(wú)論精索靜脈曲張的輕重程度如何，都會(huì)損害精子質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致不育。數(shù)據(jù)表明，在男性不育癥患者中，精索靜脈曲張率達(dá)21%～42%，超過(guò)其他病因。值得注意的是，患者即使能使妻子受孕，仍有自然流產(chǎn)或胎停可能。這是因?yàn)椋黛o脈曲張可導(dǎo)致精子DNA 損傷、精子表觀遺傳學(xué)等分子水平的異常改變，從而使受精卵質(zhì)量變差而流產(chǎn)或胎停。

不是所有病例都要治療

很多人檢查出精索靜脈曲張后會(huì)比較擔(dān)心，賈教授介紹說(shuō)，其實(shí)不是所有的病例都需要治療。要不要治療，主要取決于這個(gè)病對(duì)你有沒(méi)有影響。一般來(lái)說(shuō)，有兩類(lèi)情況需要治療：一是有生育需求，尤其是婚后1年以上不育者；二是雖無(wú)生育需求，但疾病引起的睪丸墜脹、疼痛等癥狀影響日常生活，給病人造成較大困擾的。

無(wú)癥狀或偶爾出現(xiàn)陰囊內(nèi)腫脹不適，或者精液檢查只是輕度異常，這些情況多可通過(guò)陰囊托帶、局部冷敷、避免過(guò)度性生活、改善生活習(xí)慣（如戒煙戒酒，避免久坐、熬夜）、輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委煻玫礁纳啤?/p>

中重度精索靜脈曲張通常伴有精液質(zhì)量下降，經(jīng)保守治療精液質(zhì)量不能改善，或陰囊墜脹、疼痛癥狀不能緩解者，才需要手術(shù)治療。

手術(shù)方式有多種，顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，為現(xiàn)今的最佳手術(shù)方式。手術(shù)在6～10 倍放大的手術(shù)顯微鏡視野下進(jìn)行，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可準(zhǔn)確判斷精索動(dòng)脈、精索靜脈、淋巴管等情況，在保留精索動(dòng)脈和淋巴管的前提下，結(jié)扎離斷精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈、引帶靜脈、穿支靜脈。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，具有微創(chuàng)（手術(shù)切口約3cm、位于陰毛覆蓋區(qū)）、較短的住院天數(shù)（體健者術(shù)后第二天即可出院，無(wú)需拆線）等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后2年受孕率約50%，復(fù)發(fā)率約1%。

賈教授提醒：雖然顯微手術(shù)越來(lái)越受到推薦，但在選擇治療方式時(shí)還是應(yīng)該充分考慮疾病的具體情況、醫(yī)院的條件、術(shù)者的擅長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)等，需要與患者做充分溝通。

術(shù)后復(fù)發(fā)了咋辦

復(fù)發(fā)是精索靜脈曲張術(shù)后最常見(jiàn)的問(wèn)題。是否為復(fù)發(fā)，一要看癥狀，二要看局部體征是否又加重了，還要通過(guò)超聲多普勒觀察精索靜脈血流是否存在返流，必要時(shí)可采用精索靜脈造影。如果行精索靜脈結(jié)扎術(shù)6 個(gè)月后，體檢和彩色多普勒超聲檢查都達(dá)到精索靜脈曲張的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮存在復(fù)發(fā)。

對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)，可視情況選擇不同的處理方案：如果精液質(zhì)量問(wèn)題、陰囊會(huì)陰疼痛仍然存在，但較術(shù)前好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)觀察或藥物保守治療；如果精液質(zhì)量、陰囊會(huì)陰疼痛較術(shù)前無(wú)明顯變化或加重，藥物治療6 月無(wú)效者，建議先行精索靜脈曲張?jiān)煊靶g(shù)，根據(jù)結(jié)果首選介入治療，不能介入的患者再用其他術(shù)式或聯(lián)合手術(shù)治療。

賈教授指出：精索靜脈曲張術(shù)后做好下列措施，有助于降低復(fù)發(fā)率：

1.術(shù)后2～3周內(nèi)注意抬高陰囊，建議穿有陰囊支撐作用的運(yùn)動(dòng)短褲。能夠下床之后，可穿一些相對(duì)較緊的內(nèi)褲，平角或三角皆可，以防止陰囊下垂、血流不暢而再次復(fù)發(fā)。

2.術(shù)后要臥床休息1 周以上，同時(shí)在起床和翻身時(shí)注意避免腹部用力；不要過(guò)于疲勞，不要長(zhǎng)時(shí)間坐或站著；3 個(gè)月內(nèi)不宜從事登山、跑步、長(zhǎng)距離騎行、打球等劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

3.術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免性生活及手淫，避免前列腺反復(fù)充血而對(duì)精索靜脈造成影響，不利于恢復(fù)。

4.注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)飲食清淡，少吃辛辣刺激食物。

此外，術(shù)后有些患者會(huì)有陰囊水腫或睪丸腫脹的現(xiàn)象，這種情況一般會(huì)在3 個(gè)月內(nèi)慢慢消失并恢復(fù)正常，只要做好護(hù)理即可，不可心急而盲目采取措施。

關(guān)于手術(shù)效果

賈教授介紹說(shuō)：手術(shù)的主要目的是保護(hù)睪丸功能，讓患者的精液質(zhì)量不再受到精索靜脈曲張的影響，從而得到一定程度的改善。

手術(shù)效果常取決于以下3方面：

一是患者病情程度。如果精子數(shù)量、質(zhì)量都非常差或睪丸天生發(fā)育不好，或精索靜脈曲張長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)、治療，已經(jīng)造成了睪丸功能的不可逆損害，那么術(shù)后恢復(fù)自然生育能力的可能性就比較低。

二是醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)。技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，手術(shù)副作用和并發(fā)癥少，對(duì)血管和淋巴管保護(hù)得好，則恢復(fù)自然生育的成功率高。

三是酗酒、熬夜、抽煙等不良習(xí)慣都會(huì)影響睪丸生精。如果患者術(shù)后不能積極改善生活習(xí)慣、積極備孕，那么手術(shù)效果也會(huì)大打折扣。

此外，影響精液質(zhì)量的因素還有很多，精索靜脈曲張只是其中之一。對(duì)于存在多種不育因素的患者而言，只解決了這一個(gè)因素，精液質(zhì)量改善的效果有限。整體來(lái)看，手術(shù)能顯著改善精液質(zhì)量，包括精子濃度、精子總數(shù)及活動(dòng)能力，甚至逆轉(zhuǎn)精子DNA 損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，精索靜脈曲張手術(shù)對(duì)精液質(zhì)量的改善率為60%～76%；較新的薈萃分析表明，未手術(shù)患者自然受孕率為11.8%～20%，手術(shù)后自然生育率能提高至31.8%～36.2%。

對(duì)于有明顯睪丸疼痛的患者，手術(shù)對(duì)疼痛的完全緩解率為50%～94%，但是仍然有小部分患者還是存在疼痛不適。這種情況說(shuō)明，并不是所有患者的疼痛癥狀都由精索靜脈曲張導(dǎo)致，可能還有其它因素，比如常見(jiàn)的神經(jīng)痛、前列腺炎或局部炎癥。所以，術(shù)前一定要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并檢查，以排除其他病因，再?zèng)Q定是否適合手術(shù)。

特別提醒：精索靜脈曲張對(duì)睪丸功能的影響是長(zhǎng)期、緩慢的過(guò)程，故手術(shù)后睪丸功能的恢復(fù)和精液質(zhì)量的改善同樣需要時(shí)間。多數(shù)患者術(shù)后半年到一年精液質(zhì)量即有所改善，但也有許多需要1～2年才可恢復(fù)。恢復(fù)期間應(yīng)定期復(fù)查，也可以配合一些藥物治療，以便獲得最佳療效。