腎動脈變異評價與腎移植變異動脈吻合術式研究進展*

徐 云 孫煦勇

（1 廣西中醫藥大學研究生學院，南寧 530200；2 廣西醫科大學第二附屬醫院器官移植科，南寧 530000）

現在我國每年進入終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的人數達到100萬，而腎移植已成為治療ESRD最有效的治療方法。2017年全國施行腎移植手術10 793例，居世界第2位，2018年腎移植手術例數較2017年增長15.42%[1]。2019年，捐獻腎器官數量和移植數量均達歷史新高，但面對日益增多的ESRD患者，也只能滿足1%ESRD患者腎移植需求，器官短缺始終是國內外移植科醫師共同面對的問題[2]。捐獻的腎器官已經成為稀缺的資源，對移植腎的血液供應恢復有賴于高超的血管吻合技術，因此加強對正常及變異的腎血管認識，顯得非常重要，避免各種并發癥發生。腎動脈變異較為常見[3]，其起源、數量、形態等特征變異具有多樣性和復雜性，增加腎移植手術操作的難度及預后的不確定性。正確認識腎可能存在副腎或多腎動脈等變異，提高腎移植術中吻合變異動脈血管外科處理能力。因此，腎動脈變異的研究具有重要的臨床意義。旨在對腎動脈變異進行評估、分類等研究，以尋求在腎移植術中對腎動脈進行最佳的血管吻合術式，以確保腎能及時恢復血液供應，恢復腎功能，故對其進行綜述。

1 對腎動脈變異的認識

1.1 副腎動脈定義

根據經典的解剖學知識[4]，腎動脈系在腰1、2椎間盤水平之間，在腸系膜上動脈起始處的腹主動脈發出腎動脈；入腎門，在腎竇內分支，發出葉間動脈，這些動脈位于皮質中的腎錐體之間，沿著金字塔底部，在髓質和皮質之間呈拱形走行。葉間動脈稱為弓形動脈。小葉間動脈從弓形動脈發出分支，通過皮質升至腎被膜。當小葉間動脈到達腎被膜時，小葉間動脈向每個腎小球發出分支。

通常情況下，只有1支腎動脈從腎門入腎[4]。識別腎動脈變異，主要以腎動脈來源、支數、是否通過腎門等，一般認為，腎動脈變異以多支動脈多見，國外文獻[5]多認為腎動脈變異分支分為來源腹主動脈、腎動脈或其他部位，只要從腹主動脈發出動脈入腎，不管是否經過腎門入腎，再根據發端于腹主動脈的數量，1支者稱為單支腎動脈，數支者則為多支腎動脈，而管徑最大，腎供血區域面積最大的動脈為腎動脈，其他分支血管即為腎動脈變異[6-7]，而國內的解剖學界則將是否通過腎門定義為腎動脈的標準，“不經過腎門的動脈”均為腎動脈變異[8]，國外對變異的腎動脈定義主要考慮動脈來源，而不考慮是否通過腎門，國內定義標準則與之相反，動脈只考慮是否進入腎門，不管動脈來源，導致在副腎動脈分類上存在差別[9]。

1.2 腎動脈變異的其他分類

由于無統一的標準，腎動脈變異的其他名稱、分類更為復雜。根據變異動脈起源，不管源于腹主動脈，還是來自腎動脈主干的額外供腎動脈，或其他部位的分支稱“多支”動脈[10]。以腎動脈主干為參照、可分腎動脈主干、上/下極動脈。將腎的額外血管分為附加血管、副血管或變異血管，這些血管直徑不等[11]。其中最有特色是Sampaio等[12]引入“腎門”概念，表示腎動脈分支穿過腎門，“門外”表示腎動脈分支穿過腎門外，“上極”表示腎動脈分支穿過腎上極，“下極”表示腎動脈主干或髂總動脈發出分支動脈穿過腎下極，“門外”指的是腎門外穿入的腎動脈分支，“上極”指的是穿過上極的主動脈分支，“下極”指的是穿過腎下極的主動脈或髂總動脈。他們還認為這些血管應該命名為多條，因為它們是節段性終末動脈。Holden等[13]提出副動脈概念：隨腎動脈主干從腎門進入腎的血管，而變異動脈直接從腎門外的被膜進入腎，這些異位腎動脈通常起源于腹主動脈或髂動脈，但也可在極少數情況下起源于主動脈胸腹腔交界處、腰動脈或腸系膜動脈。總之，腎動脈變異分類主要依據為起源的部位，如腹主動脈、腎動脈、腹主動脈其他屬支，變異動脈分支數量，與腎門的關系、管腔直徑大小等。

2 腎動脈的胚胎來源

腎動脈血管發育復雜，在胚胎時期，隨著骶部發育的腎不斷上升，后腎的血液供應隨之變化，新生腎動脈從腹主動脈近心端發出和腎遠端的血管不斷退化消失，正常情況只遺留腎動脈和靜脈各1條。如果腎遠端動脈未完全退化消失，形成變異腎血管，即多支腎動脈，而其中血管直徑最粗且承擔腎供血面積最大的動脈則為腎動脈，其余分支的就稱為副腎動脈。腎動脈變異比較常見，且腎動脈變異常以腎動脈數目的異常為多見[9]。

同時在腹主動脈發出中腎動脈在腎、腎上腺以及性腺周圍形成血管網。隨著胚胎的發育，這些動脈逐步退化消失，正常情況下僅保留1支中腎動脈供應腎即腎動脈。但如果這些血管網中的動脈遺留下多支，形成副腎動脈。腎、腎上腺、性腺三者均處于相同的胚層組織，腎上腺和性腺也可能有血管變異。副腎動脈是在胚胎發育過程中形成的殘留動脈。因腎和血管胚胎發育的復雜性、人群人種差異，決定腎動脈變異數量相差很大[14]。

腎實質可分為頂段、上段、中段、下段和后段，腎動脈主干最初分為前支和后支，前支幾乎總是供應腎的上、中、下3段，后支滋養后段和下段，腎下段通常由副血管供血[15]。單腎動脈的腎可以根據腎內節段類型進行形態學分類，腎實質為4段占3.8%、5段占57%、6段占31.64%、7段占5.7%、8段占1.9%；如果腎血供有副腎動脈時，可多達24種腎段形態學類型，57.14%的病例有5個腎段，6個腎段占33.33%，7個腎段占7.14%，8個腎段占2.38%[16]。腎動脈入腎實質之后，在各腎段內形成終末動脈，它們之間血供系統彼此獨立、無相互吻合。

3 腎動脈解剖變異形態及人群分布

腎動脈變異研究結果各不相同，可能與胚胎發育復雜性，選擇的研究方法（如人體解剖、放射檢查）等因素有關。雖然許多研究是基于解剖、尸檢樣本，而血管造影研究使用的是活體患者。人體解剖可能比主動脈造影更準確地確定腎動脈的數量，但由于樣本量少，可能存在偏差。在血管造影研究中，多支腎動脈由于其厚度(直徑＜2 mm)而較少被發現。另外，如果起源于腹主動脈時，通常是無法檢測到的，并且進入腎門外的動脈經常與腎上腺或被膜動脈相混淆[17]。三維CT血管造影的動脈期用于評估腎動脈，是檢測腎動脈異常最敏感影像手段，能正確顯示腎動脈解剖結構(口徑、數量、動脈分支模式和副腎動脈)，并且與常規血管造影相比提供了更好的靜脈解剖細節[18]。根據國內解剖文獻[19]，腎動脈支數在1～4條之間，1支者為48.98%～88.3%，2支者占10.7%～40.8%，3支者占0.0.71%～10.20%，4支者為0.1%。

在不同地區和人群之間，副腎動脈發生率差異較大[20]。以不同地區的人群基準，腎動脈變異最低為馬來西亞人，出現率僅為4%，而副腎動脈發生率最高為巴西人，達61.5%[21]，59.5%的印度人可出現副腎動脈，歐洲的土耳其人出現副腎動脈，約占42%。在中國人群中出現副腎動脈變異為14.5%[22]。腎動脈變異多起于腹主動脈，可為單側或雙側。多發性腎動脈很少起源于腹腔內除腎動脈、腹主動脈以外的其他動脈。在我國，成年人有更多的副腎動脈的病例和尸體解剖報道。

4 腎移植術中腎動脈變異血管吻合方式

腎移植對血管吻合技術要求非常高，需要術者對腎血管正常解剖結構及變異有全面、清晰的認識。而腎動脈變異常見、復雜[9]，腎內腎段動脈為終末動脈，獨立的血液供應系統，腎動脈變異的支數越多，手術操作難度越大[22]。根據供腎動脈特點選擇合適的血管吻合術式。根據文獻總結腎移植術中供腎變異動脈處理，總結其最佳血管吻合方式，以提高處理腎動脈變異處理能力，以盡快恢復移植的腎功能[23-26]。

4.1 供腎動脈口徑細小的處理及吻合方式

首先要看供腎動脈是否是變異來源（如腹主動脈或其他部位）及受者的血管有無粥樣硬化等。如果供腎動脈較正常人小(直徑0.3～0.4 cm)，如果直接與髂外動脈端側吻合，則易發生血管狹窄，宜選口徑較大的髂內動脈 (直徑0.8～1.0 cm) 側端吻合。采用4點定位法（在4點之間采用“∧”吻合法，即用雙頭縫針，先在腎動脈外向內進針，然后髂內動脈內向外出針，另一頭縫針用同樣方法緊靠腎動脈第1針外向內進針，離髂內動脈上述進針處合適距離內向出針，成“∧”吻合打結，逐步矯正吻合口大小），此法克服了血管直徑懸殊較大的吻合困難[24-27]。另外如果髂內動脈有重度粥樣硬化，宜選擇髂外動脈側端吻合術[23-26]。

4.2 供腎動脈2支的處理

當供腎動脈有2支的情況，首先考慮雙支動脈開口距離、動脈長短、粗細、是否帶“動脈瓣”，以及受者血管情況等。雙支動脈開口近且帶“動脈瓣”，可直接與髂外動脈側端吻合；雙支動脈開口較遠或不帶“動脈瓣”，可以修剪縮短雙支脈開口距離，然后將雙支動脈開口處所帶的部分腹主動脈壁縮短縫合，形成一個共用“動脈瓣”，與髂外動脈側端吻合；雙支動脈長度差別較大、管腔大小不均，但不能結扎血管，可將短細支動脈與粗長支動脈側端吻合后，將長的腎動脈吻合于髂外動脈，或者短者側端吻合于髂外動脈，長者則吻合于髂內動脈[23-26]。

4.3 供腎動脈分支3支或3支以上的處理

3支腎動脈者，將鄰近2支動脈用“褲衩樣”方式簡并吻合，使3支變成2支，分別與髂外或內動脈端側吻合。4支以上腎動脈分支，盡量根據具體情況利用“褲衩樣”簡并吻合方式減少腎動脈分支數，用以上述吻合方法分別與受者的髂外、內動脈及分支（髂內動脈恒定分支）吻合[23-26]。

4.4 供腎副動脈及極支動脈的處理

腎內部血液的供應具有分段、相互獨立的特點，盡量將直徑大于1.0 mm且位于腎上極或下極的變異動脈保留，避免對腎血供產生不良影響。術中顯露腹壁下或上動脈近端長度要適宜，以供腎副腎動脈-受者腹壁動脈端端吻合，根據術中變異動脈起源的位置，將下極動脈與腹壁下動脈吻合，將上極動脈與腹壁上動脈吻合，可提供副腎動脈的返流，從而有助于防止血栓形成[27]。

劉龍山等[28]進行14例親屬活體供腎動脈變異（單支動脈較早分支型2例、雙支動脈型10例、3支動脈型2例）的血管重建，術中根據血管變異的情況，靈活運用本文例舉的血管手術方式，結果術后各支動脈血流通暢，移植腎血液供應豐富、均勻。12例腎功能早期恢復正常，其中1例術后第14天發生急性排斥反應。1例術后即發生急性排斥反應;1例血肌酐下降緩慢。除1例三支動脈供腎受者因動脈粥樣硬化較重造成移植腎下極動脈栓塞，血肌酐升高并穩定在170 μmol/L外，其余患者腎動脈血流通暢，血液供應豐富、均勻，腎功能恢復良好。所以術者需要利用供腎動脈的自身條件重建血管，可獲得較好的移植腎功能。

綜上所述，供腎多支動脈時，在決定吻合前，需要評估多支動脈血管本身條件。對管腔較大的動脈及擴大標準供腎代償能力較差的，盡量保留血管，避免結扎。多支型腎動脈在腎實質內無吻合的側支循環，在腎移植中必須行多支動脈重建術，保留供腎珍貴的血供。如果在術中對多支動脈處理得當，則供腎與使用單一腎動脈的移植物一樣安全[29]。副（多支）腎動脈來源、數目和形態復雜，決定副（多支）腎動脈形態多種多樣[30]。近來腎移植技術開展，由于副腎動脈起源、走行、入腎門位置復雜多變等因素，腎動脈解剖的復雜性，增加手術操作的難度，影響術后動脈血管并發癥的發生率、腎功能恢復、短期移植腎存活率等等，對腎動脈變異的認識變得越來越重要。同時副腎動脈可能與其他非典型血管化變異體共存，特別是在泌尿生殖系統[14]。副（多支）腎動脈與其他非典型血管化共存的潛在意義，需要采用解剖標本以及應用先進影像技術，擴大研究血管解剖變異的樣本量，進一步研究尋找導致解剖變異的因素，特別是對腎動脈的基礎解剖形態進行全面研究