仝小林運用參蘆、槐實、三七治療痔病經驗

夏仕俊，吳文江，于林沖，吳學敏

（1.廣州中醫藥大學深圳醫院＜福田＞，廣東 深圳 518034；2.廣州中醫藥大學深圳醫院＜福田＞仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518034）

隨著社會發展，人們生活及工作的節奏增快和壓力增大，相應的不良生活習慣逐漸增多，如飲酒、喜食辛辣食物、久坐久行、忍便不排及錯誤排便習慣等，痔病的發病率呈現上升趨勢。根據相關研究顯示，國內肛腸疾病總發病率為59.1%，痔病的患病率為51.56%[1]，痔病成為臨床上常見的肛門疾病。痔病患者的癥狀主要表現為便血、脫出、瘙癢、疼痛和肛門異物感等，嚴重影響患者的工作與生活。現代醫學針對痔病的治療方式主要為保守治療、器械治療及手術治療，當保守治療及器械療法無法解決患者相應癥狀時，則往往需要選擇手術治療。手術后出現的排便困難、頑固性疼痛、大出血等并發癥讓患者心生恐懼[2]。針對疾病的辨治模式，仝小林院士創新性提出“態靶因果”，即強調“以病為參，以態為基，以癥為靶，以因為先，以果為據”，提高了治療疾病的靶向性和針對性，從而全方位辨治疾病[3]。本文通過總結仝小林臨床常用治療痔病三味小方“參蘆、槐實、三七”的應用經驗，闡述痔病態靶同調的辨證論治理論。

1 痔病的病因

中醫學中，痔病歸屬于“痔”“痔瘡”等范疇。明代陳實功在《外科正宗》中指出：“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙搏，……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發痔”。針對本病的病因病機，現代醫家認為痔病發病誘因較為復雜，既有情志內傷、勞倦過度，也有飲食不節、婦女妊娠、瀉痢日久、長期便秘，此外還有風、濕、燥、熱四氣相結合等，以致臟腑陰陽失衡，導致氣血運行不暢，經絡受阻、燥熱內生，熱與血相搏，氣血縱橫、經脈交錯、結滯不散而成。痔病發病可分緩急，急性發作時邪實為主，患者飲食不節，損傷脾胃，運化失常，致濕熱內生，下注于肛門，同時，氣機失調，血液凝滯，結滯于肛門而致局部氣滯血瘀，標實為濕熱氣滯血瘀之邪蘊結而成；痔病的反復發作則以虛證為主，脾胃失運致氣血虧虛，氣虛可致氣陷而脫出不納，本虛以脾虛氣血虧損為主。仝小林院士根據痔病的臨床發病特點，提出氣血失調是痔病形成的基礎。《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳”，氣血是人體一切生理機能產生及生命活動維持的物質基礎，而氣血失調則使痔病產生，正如《素問·調經論》所言：“血氣不和，百病乃變化而生”，《柳河東集注》也強調：“人之血氣敗逆壅底，為癰瘍、疣贅、瘺痔”。故治療時應重視病因，需補益臟腑及氣血，使臟腑陰陽平衡及氣血調暢，方能有效控制疾病發展。

2 痔病的辨治

全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《中醫外科學》[4]將痔病分為風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血瘀型、脾虛氣陷等四類證型，治以清熱利濕、止血活血、補氣升提等為主。盡管痔病的發病部位在局部，但仝小林院士認為醫者在重視局部辨證的基礎上，也要重視整體辨證，不能見痔治痔，要從整體觀來認識疾病的發生和演變過程，重視痔病的“態靶因果”，從而全方位辨治疾病。同時，仝小林院士對于痔病的辨治，強調氣血失調是其形成的基礎，在相應內外病因誘發下，致臟腑陰陽失調，氣機不暢，經絡受阻而濕熱內生，濕熱互結下注，氣血瘀滯不散，即發生痔病。因此，痔病以“濕熱下注，氣滯血瘀”為核心病機。陳無擇言：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”，仝小林院士認為在明確痔病的核心病機后，審因論治就成為中醫辨治的重要部分，治法則以調氣和血化瘀為法，有效防止疾病發展，顯著改善疾病癥狀。

3 三味小方調態治靶

針對痔病“濕熱下注、氣滯血瘀”之態，仝小林院士常以參蘆、槐實、三七三味小方態靶同調。臨床常用劑量為參蘆6～15 g，槐實9～15 g，三七1.5～3 g。參蘆，歸胃、肺、脾經，升陽舉陷。人參藥用部位眾多，但《華氏中藏經》首次提出人參去蘆使用，后一直沿用此說，并把參蘆歸為涌吐藥物。后世醫家沿用這樣的認識，認為其有催吐和耗氣等特性而不把其作為人參的藥用部位。但《中國藥典》2005 年版又將人參蘆收載為人參的藥用部位使用，同時有研究顯示參蘆不論是小劑量還是大劑量使用都沒有催吐和耗氣現象，此外它的補益作用甚至高于人參主根[5]。因此，參蘆以其補益及升提功效在臨床上廣泛運用。仝小林院士認為，濕熱下注為痔病之態，《丹溪心法·痔瘡篇》指出“魄門居下，濕熱趨之”，而濕熱之治首需調暢氣機，氣機暢通則濕有出路，使用參蘆達到調暢氣機目的，讓濕邪有出路。同時氣為血之帥，痔病患者因長期便血易出現血虛，參蘆的使用亦能夠補虛生血，從而達到氣血雙補。在用于痔病大量出血時，也可適當增加用量。仝小林院士認為，痔核脫出為癥狀靶，多因氣虛失于固攝導致痔組織脫出而無法自行回納入肛門內，如《仁齋直指》言：“盛則盈，衰則虛，順則平，逆則病。”因此仝小林院士利用參蘆補氣及升陽舉陷之功以對癥治療，如《素問·至真要大論》云：“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補之”。參蘆為態靶同調藥物，其中態是治療因態，靶是癥狀靶（脫出）。

槐實，又名槐角，歸肝、大腸經，涼血止血，清肝瀉火。在性味、功效、主治方面，槐實與槐花相似，止血作用方面相較于槐花為弱，但在清降泄熱之力方面較強，同時具有潤腸功效，主要用于治療痔血、便血，尤多用于痔瘡腫痛出血之證，通常和地榆、黃芩、當歸等藥物共同使用，如槐角丸（《和劑局方》）。研究[6]顯示，槐角水浸劑能夠明顯縮短出血和凝血時間。痔病的主要癥狀為便血，常為便時便血點滴而出或噴射而出，便后常可自止，但易長期反復發作。仝小林院士認為，針對痔病便血這一主要癥狀，利用槐角清熱涼血止血，此處槐角為癥狀靶的靶藥。

三七，歸肝、胃經，化瘀止血，活血定痛。三七的功效主要是善于止血，同時具有化瘀生新之效，擁有“止血不留瘀，化瘀不傷正”的臨床特點，其針對人體內外的各類出血，不論是否瘀滯，都可以應用，尤以有瘀滯者效果更佳，如《瀕湖集簡方》治療衄血、吐血、崩漏，單用本品米湯調服[6]。三七具有活血化瘀功效，能夠消腫定痛，是治療瘀血諸證的佳品。由于痔病是局部組織充血、水腫、炎癥及纖維組織增生等一系列病理改變，從微觀辨證角度屬于中醫學中“瘀”的范疇，同時痔病的起病過程較長，存在“久病必瘀”的病理狀態[7]?，F代相關研究顯示，三七中止血活性成分為三七氨酸，可以縮短出血及凝血時間，具備抗血小板聚集和溶栓效果，可以增強多功能造血干細胞的增殖，具備造血作用，提升體液免疫功能，具備抗炎、鎮痛、抗衰老等作用[8]。因此，針對痔病的血瘀狀態，仝小林院士認為三七活血養血，化瘀生新，對于痔瘡出血和瘥后防復（血行則不瘀，血不行則瘀）都有效果，為態靶同調藥，其中態是預防果態，靶是癥狀靶（出血）。

4 病案舉例

患者，男，29 歲，2021 年1 月5 日初診。主訴：便時肛門腫物脫出伴便血及疼痛半年?；颊呓肽觊_始出現便時肛門腫物脫出，便后時可自行回納，時需手塞回納，伴便血，色鮮紅，量較多，便后可自止，伴肛門疼痛不適，平素大便偏干，大便干燥時便血更為顯著。肛門局部檢查無異常。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷為內痔，中醫診斷為痔病——濕熱下注證。中醫辨證：濕熱下注，氣滯血瘀。治法：清熱利濕，行氣化瘀。方藥組成：槐實12 g，三七3 g，參蘆6 g，黃連6 g，黃柏9 g，蒼術9 g，薏苡仁9 g，枳殼12 g，大黃炭9 g，茜草根12 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，分2 次溫服。囑其適量多飲水及進食含纖維素豐富食物以保持大便通暢，并調整排便習慣及堅持提肛鍛煉。

2021 年1 月12 日復診：患者用藥7 劑后，便血癥狀較前減輕，脫出及疼痛癥狀也較前緩解，大便稍干。舌紅，苔黃膩，脈滑。藥證結合，原法守方。水煎服，每日1 劑。7 劑后患者上癥基本緩解。

按：患者以便時肛門腫物脫出伴便血及疼痛半年發病，明確診斷后因畏懼手術治療而求治中醫。結合患者舌脈，考慮為濕熱下注、氣滯血瘀，患者飲食失節，脾胃受損，內生濕熱，下注于魄門，氣滯血瘀，魄門受損，血脈不和，血溢脈外，下血鮮紅。治療上，參蘆、槐實、三七三味藥組成治療痔病的核心藥物，以調態治靶。參蘆具有補益、調暢氣機和升陽舉陷之功，既針對痔病血虛而補氣生血，又能針對痔病脫出而有升提之效，同時調暢氣機讓邪有出路。槐實，涼血止血，兼能潤腸，主要用于痔血、便血。三七，功效長于止血，又能化瘀而生新。黃連、黃柏兩藥清熱燥濕，蒼術燥濕健脾，薏苡仁利水滲濕，枳殼行氣，大黃炭止血，茜草根涼血化瘀止血。諸藥合用，以達治療之功。