仝小林院士治療糖尿病并發癥的學術思想*

李次艷，李 邁，楊麗霞，史曉偉，邱連利

(1. 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2. 甘肅省中醫藥研究院，甘肅 蘭州 730050；3. 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

近年來，糖尿病已經逐漸由一種少見病變成了流行病[1]。滕衛平教授團隊調查發現，中國糖尿病患病人數占全世界的25%，世界排名第一。目前，中國的糖尿病患病率還在繼續升高，沒有平臺期或拐點出現的跡象[2]。另外，糖尿病易伴發諸如高脂血癥、高血壓病等慢性疾病，且糖尿病的大小血管并發癥也是造成患者殘疾甚至死亡的重要原因之一[3]。中國中醫科學院廣安門醫院的仝小林院士研究糖尿病及其并發癥的診治三十余年，通曉古今，衷中參西，逐漸形成了“治糖、治絡、治雜三位一體，各有側重”的糖尿病及其并發癥辨治體系[4]，將糖尿病患者的病程分為“郁、熱、虛、損”4個階段[5]，根據是否發生糖尿病并發癥將其分為糖尿病期和并發癥期。其中，糖尿病期包括痰(濕)熱互結證、熱盛傷津證、氣陰兩虛證；并發癥期包括肝腎陰虛證、陰陽兩虛證；此外，還有兼痰濁、兼血瘀等兼夾證[6]。仝小林院士通過大量臨床研究認為，中滿內熱、脾胃損傷是消渴病的主要發病機制，提出了“態靶因果”的臨床辨治方略[7]，辨治選方常將癥、證、病3個要素緊密結合，因證立法，隨法選方，合理用藥[8]，治驗甚眾。本文就仝小林院士治療糖尿病并發癥的學術思想做一探析。

1 糖尿病腎病

糖尿病腎病是常見的糖尿病微血管并發癥之一[9]，以腎小管間質纖維化和結節性腎小球硬化為主要表現，與其微血管病變相符的中醫理論為絡損理論，氣陰兩傷為腎臟絡脈損傷的主要病機，絡脈瘀滯為腎臟脈絡損傷的主要表現[10-11]。仝小林等[12]認為虛、瘀、濁是糖尿病腎病的核心病機，治療宜以益氣養陰、通腑瀉濁、活血祛瘀為主，組方時常在水蛭、黃芪、大黃3味藥物的基礎上加減[13]。他還認為糖尿病腎病應分期論治，并將其分為5期，認為臨床能發現的最早期是糖尿病腎病3期。糖尿病腎病3期以絡瘀為主，氣虛癥狀不明顯，臨床治療以活血通絡、修復絡脈為原則。4期以氣虛為主，絡脈損傷進一步加重，臨床治療以益氣固澀為主，予以腎氣丸加減。5期以脾腎陽虛、濁毒內蘊為主，治當溫陽泄濁。后期還可能出現濁毒凌心，應以溫陽利水強心為主要治則。另外，仝小林院士在診療糖尿病腎病的過程中十分重視把握“三關”，即胃關、前關、后關。胃關指胃腑的受納、胃氣的調暢功能。在糖尿病腎病的整個治療過程中均應注重調理胃氣。前關指膀胱的氣化、小便及濁毒的排出。治療時當溫補腎陽、健脾利濕，以增強度膀胱的氣化功能。后關指大便及濁毒的排出。運用通便法既能通腑又能排泄濁毒，當出現嘔吐時還可以促進降逆胃氣[12]。

2 糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變(DR)也是常見的糖尿病微血管并發癥之一，已成為發達國家成年人失明的主要原因之一[7]。西醫治療主要以控制血糖、血壓，給予光凝療法等。仝小林院士指出：一般來說，DR屬于四大階段中“虛”“損”的階段，其核心病機是絡脈瘀阻及氣血虧虛、目竅失養，發展歷程是由氣病到血病、由絡脈瘀滯到絡脈閉阻。臨床治療應重視早期的防治，應以活血化瘀通絡、益氣養陰為主要治療原則。早期即視網膜病變非增殖期，主要病機為絡脈瘀滯，治療宜以活血化瘀為主、益氣養陰為輔，組方時常在夜明砂、黃芪、潼蒺藜3味藥物的基礎上加減[14]。潼蒺藜、夜明砂入肝經，有養肝明目散瘀之功，配以黃芪補氣通絡兼行血，標本兼顧。晚期即視網膜病變增殖期，以絡脈損傷為主，常出現視網膜脫落，治療宜以益氣溫陽通絡、止血固脫為主要原則[15]。

3 糖尿病遠端對稱性多發神經病變

糖尿病遠端對稱性多發神經病變(DSPN)的病理改變多從足趾開始，逐漸向上發展，臨床主要表現為肢體末端疼痛、麻木、冰涼等，病程可持續數月甚至數年[16-17]。仝小林院士將DSPN病理過程分為絡滯、絡瘀、絡閉、絡損4個不同階段[18]。治療的首要任務是控制血糖，主要治則為益氣溫陽，始終重視活血化瘀通絡法的應用。臨床用藥時應參考舌象、血糖、血脂、肝腎功能、微循環等檢測指標。仝小林院士將其分為以下幾個證型：①胃腸濕熱中阻兼血絡郁滯型。此證在糖尿病的早期比較多見。治療宜以降糖為主、治療神經損傷為輔。臨床實踐中，又常將此證型分為小陷胸湯、葛根芩連湯、干姜芩連人參湯3種證型。②氣虛血痹、脈絡郁滯型。此證常見于糖尿病的中期。其主要病因為糖尿病內損日久，氣血兩虛，治療宜選用黃芪桂枝五物湯加味以和營通絡、益氣養血。若存在高血糖可酌情加黃連配生姜以降低血糖。③陽虛寒凝、血脈瘀阻型。此證在糖尿病的中后期多見。糖尿病病程較久，由氣虛致陽虛，患者元陽不足，失于溫煦，致寒從中生，凝滯血脈，漸成瘀血阻絡，不通則痛，從而出現肢體冷痛、麻木的臨床表現。可選用烏頭桂枝五物湯加減治療。此外，仝小林院士常常運用內外同治的方法治療嚴重的DSPN。外治即中藥外洗，可進一步加強溫經通脈止痛的效果。外洗方組以(制)川烏、生姜、艾葉、蔥白、川芎、透骨草、桂枝、麻黃、(制)草烏，臨床療效較為顯著[19]。值得注意的是，川烏的合理應用是消除患者肢體不適癥狀的關鍵，臨床上可通過與炙甘草、蜂蜜等先煎的方法制約川烏的毒性。

4 糖尿病自主神經病變

糖尿病自主神經病變可以累及消化、泌尿、生殖等系統，還可出現泌汗異常。

4.1 糖尿病消化系統自主神經病變

糖尿病消化系統自主神經病變主要表現為胃腸功能異常相關癥候群，可影響消化道的各個器官，表現為腹瀉、胃輕癱、嘔吐等，發病機制尚不完全清楚[20]。中醫學認為，該病可歸為“消渴”并發“泄瀉”“痞滿”“嘔吐”等范疇。仝小林院士認為，糖尿病胃腸功能紊亂的核心病機是中焦氣機升降逆亂[21]，只要中焦氣機復常，升降有序，則諸癥自愈。因此，臨床治療常以辛開苦降、調暢中焦氣機為主，常用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等辛開苦降代表方，以及蘇葉黃連飲、小半夏湯、左金丸、反左金丸、旋覆代赭湯等。值得注意的是，仝小林院士在治療糖尿病胃腸功能紊亂時常用黃連，認為黃連可“辛開苦降調脾胃、清熱燥濕調菌群”，這在其診療疾病過程中有所體現[22]。

4.1.1 糖尿病性腹瀉

糖尿病性腹瀉的直接原因是消化系統的自主神經發生病變[23]，以大便次數增多、便質變稀而多不腹痛為主要表現，常無明顯細菌或病毒感染。中醫學認為，腹瀉分為暴瀉和久瀉，糖尿病性腹瀉當屬久瀉。一般來說，暴瀉屬實，久瀉屬虛。而仝小林院士在長期臨床中體會到，久瀉也并非都屬虛證。飲食失常、臟腑虛弱等原因可導致脾主運化升清失職，胃不能腐熟降濁，升降失調而發糖尿病性腹瀉。常見證型有濕熱泄瀉證、肝氣乘脾證、脾胃虛弱證和脾腎陽虛證。其中濕熱泄瀉證是最常見的證型，常用葛根芩連湯治療以清熱燥濕止瀉。肝氣乘脾證表現為瀉后而痛不止、便臭等，以痛瀉要方加減治療以抑肝扶脾而止瀉。脾胃虛弱證中的脾氣虛泄瀉在糖尿病性腹瀉中也較為常見，常用理中丸以散寒溫中；脾陽虛日久可能會傷及腎陽，導致脾腎陽虛，治以溫腎健脾止瀉，可用理中丸加減[24]。仝小林院士認為：對于時作時止的腹瀉不可一味止瀉，以防便秘發生。因為慢性腹瀉的療程較長，所以在治療時應各種中藥劑型交替使用。若腹瀉加重，可用吸收快、藥效發揮迅速的湯劑以便迅速控制病情，等病情穩定后再改為散劑或丸劑。

4.1.2 糖尿病性胃輕癱

糖尿病性胃輕癱是一種以胃排空延遲為主要特征的臨床癥候群[25]，主要癥狀為惡心嘔吐、食欲減退、腹脹及早飽等[26]。目前，對于糖尿病胃輕癱的治療，西醫缺乏療效理想的治療方法，而中醫藥已經顯現出一些優勢[27]。仝小林院士在治療糖尿病性胃輕癱時將其“癥-證-病”相結合的思想與中藥的現代藥理學作用相結合。由于患者在急性期時常有劇烈的惡心、嘔吐等不適癥狀，治療宜選取專方專藥以在較短時間內緩解癥狀，小半夏湯、蘇連飲的使用頻率最高，而且應用劑量與癥狀評分呈正相關。仝小林院士將糖尿病性胃輕癱的緩解期進一步分為以下幾個證型：①中焦壅滯、寒熱錯雜證。此證與脾胃及肝密切相關。代表方為半夏瀉心湯，臨床運用時可根據患者具體癥狀加枳術湯、蘇葉黃連飲等。②中焦虛寒、脾腎陽衰證。此證常見于虛寒體質和處于“虛”“損”階段[5]的糖尿病性胃輕癱患者。仝小林院士常用附子理中湯加減治療。③脾胃虛弱、痰濕阻滯證。本證有虛實夾雜的特點。若糖尿病性胃輕癱病程過久，會耗傷脾胃，使之受盛化物的功能失常，痰濕內生；若飲食不節，停滯中焦，也會使痰濁內生，礙脾傷胃。故治療上以二陳湯為基本方，根據寒熱偏盛靈活加減以化痰理氣、補氣健脾[28]。

4.2 糖尿病泌尿系統自主神經病變

糖尿病神經源性膀胱(DNB)指的是泌尿系統自主神經功能障礙導致的膀胱功能障礙、排尿反射異常，主要表現為尿潴留及尿無力[29-30]。仝小林院士認為，DNB的主要病機為腎陽虧虛，氣化、推動作用減弱，引起瘀血、濕熱、氣滯于膀胱，導致膀胱氣化不利。治療應以行氣為主，同時兼顧祛瘀、利水。組方時常在荔枝核、橘核、沉香粉3味藥物的基礎上加減。夾瘀則加用生大黃、琥珀粉以祛瘀止血、利尿通淋[31]。該病病位雖在膀胱，但發病與五臟六腑密不可分。膀胱氣化功能失調是尿液儲存、排泄失司的直接原因，但肺的宣發肅降、脾胃的升清降濁、腎的溫化開闔也與尿液的排泄密切相關。需要注意的是，如果水停、氣郁進一步加重，很有可能導致血瘀證的出現，因此宜盡早使用活血祛瘀之品以預防[13，31]。

4.3 糖尿病生殖系統自主神經病變

勃起功能障礙(ED)也稱為陽痿，連續3個月陰莖不能充分勃起而導致性生活障礙者即可診斷[32]。糖尿病性勃起功能障礙(DMED)是指由糖尿病引起的ED，是糖尿病的常見并發癥之一。近年來，隨著中醫對DMED的治療及機制方面認識的深入，該病的治療效果得到了顯著的提升。仝小林院士認為，治療該病的關鍵是調節局部神經和血管的功能狀態。該病主要分為本虛者和標實者，本虛者主要表現為腎陽虛，標實者主要表現為氣滯血瘀，治療時應因人制宜，但行氣活血化瘀法應貫穿于治療始終。組方時常在白芍、川芎、蜈蚣粉3味藥物的基礎上加減，配伍淫羊藿以補腎壯陽[33]。該組方充分體現了仝小林院士的“態靶”思想，既有活血壯陽、行氣化瘀之功，又能改善局部神經和血管的功能狀態。

4.4 其他自主神經病變

糖尿病泌汗異常主要表現為出汗過多，甚至汗如流水。其屬中醫學“汗證”范疇，病機較為復雜，主要分為以下3個證型：①陰虛火旺證。治療宜選用當歸六黃湯加減以發揮滋陰瀉火、固表止汗的作用。②陰陽失調證。治療宜調和陰陽，方用桂枝龍骨牡蠣湯。③脾虛陰火證。治療宜用升陽散火湯。另外，仝小林院士認為，汗血同源，大汗久汗必耗氣傷陰耗血，因此，治療時益氣滋陰養血之品宜貫穿始終。若糖尿病泌汗異常出現在更年期，常與肝密切相關，或肝經有火或肝郁氣滯，可根據患者具體情況辨證用藥[34]。

5 小 結

仝小林院士對糖尿病及其多種并發癥的病機、治療等有著獨到的見解，積累了豐富的經驗，總結出了一套較為完備的關于糖尿病及其并發癥病因病機、辨證分型、治法、選方等的理論體系。在糖尿病腎病、視網膜病變、遠端對稱性多發神經病變、自主神經病變等糖尿病并發癥的診療過程中體現了靈活的辨證和治療思路，為糖尿病及其并發癥的臨床診療工作提供了一定參考。