宮頸功能不全的診斷及個體化治療選擇

王曉丹 姜海利 李菁華 王 玉

1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科，北京 100026；2.首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026；3.首都醫科大學附屬北京婦產醫院超聲科，北京 100026

宮頸功能不全（CIC）又稱子宮頸口松弛癥、宮頸內口閉鎖不全，是指由于宮頸解剖結構或功能的異常而導致的在妊娠后、足月妊娠前出現的無痛性、進行性宮頸管擴張、變寬、縮短，宮頸變薄、展平及呈漏斗狀宮頸的宮頸無能狀態，最終導致中期妊娠無法維持，進而出現難免性流產及早產的不良妊娠結局的情況[1]。夏恩蘭[2]指出，CIC 的發病率為0.1%～1.0%，妊娠中期流產的原因中，CIC 占了20%～25%；而CIC 患者早產發生率高出非CIC 者3.3 倍，占全部早產的8%～9%，自發性早產的40%～50%，胎膜早破的20%～30%。

然而，CIC 患者宮頸管的擴張、變寬、縮短、呈漏斗狀、變薄進而展平的改變往往缺乏陰道出血、規律下腹痛等典型的早產征象，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宮頸口，因此，臨床診斷常需要排除胎盤早剝、宮內感染等其他因素導致的晚期難免流產的情況[3]。缺乏具有典型性的臨床表現以及缺少特異性強的臨床預測指標給CIC 的診治帶來了困難。為了改善妊娠結局、減少妊娠中期胎兒丟失及早產的發生，本研究對CIC 的診療策略進行相關綜述，為臨床提供參考。

1 CIC 的診斷與病因

CIC 的診斷主要依據病史和體征，而孕期的超聲診斷和非孕期試驗性診斷也是目前CIC 診斷的主要方法。

1.1 病史

病史是診斷CIC 最重要的依據和最基本的要素。2014 年美國婦產科學會（ACOG）[1]指出，早孕晚期1～2 次的無痛性宮頸擴張、孕中期（尤其是孕24 周以前）除外明確的宮縮、產兆、出血、感染、破膜等病理因素外的妊娠物排出是典型病史。2019 年加拿大婦產科醫師協會（SOGC）[4]提出，CIC 是指足月前無早產征象卻表現出宮頸縮短、宮頸擴張，最終導致中期妊娠流產及早產的情況，典型病例出現在妊娠中晚期。CIC 導致的孕中期流產多發生在相同的孕齡，無明顯規律腹痛、宮縮，并且產程進展很快。但是，雖然多次的中期妊娠流產或早產史往往是提示CIC 最常見的因素，但是在某些情況下的早產與宮頸功能情況并無直接關聯，不能單純依據流產或早產史對CIC 進行診斷[4]。

1.2 體征

CIC 發病前常表現為僅有盆腔壓迫和/或墜脹感，查體時可發現宮頸縮短，嚴重時可有宮頸展平、宮頸擴張，有時羊膜囊已凸出于宮頸口外且張力較大，不過這些體征并非診斷CIC 所必需具備的。CIC 者妊娠中晚期可出現無明顯規律的宮縮、進行性宮頸縮短和宮頸管擴張，可伴或不伴羊膜囊凸出于宮頸口及胎膜早破。宮頸管縮短和宮頸管擴張這兩種最主要的臨床表現對于篩選CIC 的高危人群有一定價值，但對診斷CIC仍有待于進一步評估。

1.3 超聲診斷

宮頸縮短通常是臨產（足月產或早產）的標志，而不是CIC 的特異性指標。但是，宮頸縮短是CIC 的主要診斷依據之一，也是目前多數研究者公認的孕期檢查CIC 的主要方法。宮頸縮短常見于孕18～22 周，宮頸長度的臨界值界定為25 mm。超聲測量宮頸長度僅為目前評估妊娠期宮頸功能相對較可靠方法，妊娠24 周前宮頸長度＜25 mm 時，提示有發生CIC 的風險[4]。因此對于非孕期婦女，宮頸長度并不能與宮頸功能等同，此方法在臨床中應用價值有限[5]。但有最新的小樣本研究數據發現利用宮頸組織超聲彈性成像測定宮頸彈性參數可成為早期輔助診斷CIC 的重要指標，其診斷CIC 的效能優于宮頸長度，同時可進一步提高對非妊娠狀態下CIC 的診斷效能，為臨床提供有效的參考依據[6]。

1.4 非孕期的試驗性診斷

行子宮輸卵管造影術（HSG）查看子宮峽部漏斗區是否呈管狀擴大、經宮頸峽部球囊牽引攝像或Foley導尿管的施力評估、非麻醉狀態下8 號宮頸擴張棒無阻力通過宮頸管、球囊回彈試驗和宮頸擴張分級計算宮頸阻力指數、非孕期超聲測量宮頸內口水平的頸管寬度＞0.6 cm 以及非孕期應用宮頸彈性成像等是非孕期試驗性診斷的主要方法[2，7-8]，但是沒有任何一種方法經過嚴格的科學研究驗證[1]。然而，盧澄鈺等[9]循證醫學評價指出，非孕期的試驗性診斷在涉及標準特征（如敏感性、特異性）和參考標準方面尚不成熟。而且，這些在非孕期進行宮頸試驗的方法只能說明試驗當時的宮頸功能情況，其如何合理地預測妊娠后的宮頸功能情況，與妊娠前相比，妊娠后宮頸功能情況是否還受其他因素影響，是否非孕期宮頸功能的無能情況會延續至妊娠后，以及是否會相應地出現過早的宮頸成熟和宮頸擴張的情況不得而知，也就無法作為診斷CIC 的“金標準”[10]。

2 CIC 治療方法的選擇

CIC 治療包括非手術治療（保守治療）和手術治療。非手術治療主要包括期待治療、孕激素治療及子宮托治療，它的優點在于不需要進行手術，不會發生醫源性胎膜早破、感染、流產和早產的發生，但是，對于CIC 嚴重的患者，非手術治療往往效果不佳，還可能延誤手術時機。針對CIC 的治療，宮頸環扎術被認為是最行之有效的治療方法，但是手術的適應證和手術方法的選擇與預后密切相關，如何選擇手術時機及手術方式是治療成功的關鍵。

2.1 CIC 的非手術治療

2.1.1 期待治療

主要適用于尚不具備行預防性宮頸環扎手術指征的患者。包括臥床休息、采用頭低臀高位以減輕宮腔內壓力傳導至子宮頸從而防止宮頸管擴張、限制活動、避免體力勞動或者減少勞動強度等[11]。因此不作為CIC 治療的常規推薦。

2.1.2 孕激素的應用

Enakpene 等[12]、Berghella 等[13]的研究表明，孕激素治療有助于維持早產患者的宮頸長度，降低其早產的發生風險。胡婭莉[14]在早產臨床診斷與治療指南中推薦，針對CIC 患者，特殊類型孕酮（微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠）使用至孕34 周，可減少33 周前早產及圍生兒病死率的發生。但是，有研究指出[15]，單獨應用孕激素不能預防早產發生，宮頸環扎術治療的手術組正常分娩孕齡及胎兒成活率明顯優于單純用孕激素治療的藥物組。姚書忠[16]認為，孕激素治療可能會相對縮短CIC 患者住院時間，但對流產率及早產率的降低并無明顯改善，故術后孕激素補充治療的必要性也存在爭議。

2.1.3 陰道子宮托的應用

韓歡等[17]多中心的隨機對照研究顯示，陰道子宮托在早產高危人群（如CIC、雙胎妊娠）中的防治效果顯著，可明顯延長分娩孕齡、降低早產的發生率、改善圍生兒的不良妊娠結局。Goya 等[18]一項前瞻性、多中心、隨機臨床試驗顯示，雙胎宮頸短孕婦放置子宮托組34 周前的自發早產率較期待治療組顯著降低。但是，陰道放置子宮托治療CIC 存在爭議，Jin 等[19]的薈萃分析表明，CIC 患者陰道內放置子宮托，并沒有減少早產風險，僅僅能減少宮縮抑制劑以及糖皮質激素的應用。Nicolaides 等[20]的多中心隨機對照試驗也表明，雙胎妊娠女性應用子宮托并不能預防早產的發生，即使是雙胎妊娠合并短宮頸者。

即便如此，子宮托的優點在于操作方便、無需麻醉、無創傷性和花費少，除陰道排液增多外，其不良反應也較少。合理選擇適應人群，子宮托可最大程度地緩解宮頸所受到的張力，避免宮頸縮短、宮頸擴張等情況的發生，延緩CIC 的發生并達到有效的治療目的。子宮托療效的不一致性也可能與研究對象的種族、妊娠周數、孕產次情況、宮頸解剖學特點以及使用的子宮托的款式、型號有關，因此，Barsky 等[21]提出，根據孕婦特征使用3D 掃描打印技術提供個體化、定制化的子宮托，能夠達到更好的預防早產的效果。

2.2 CIC 的手術治療

目前宮頸環扎術是治療CIC 的唯一有效方法[4]。其治療目的是盡可能地加強宮頸管的張力，在出現不可逆的宮頸擴張、宮頸縮短之前，阻止或延緩其發生，協助宮頸內口承擔妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的壓力，以盡可能地延長孕齡、維持妊娠，防止難免流產及早產的出現。宮頸環扎術為宮頸本身薄弱的支撐力提供了一定程度的外力支持，保持了宮頸的原有長度、保留了宮頸黏液栓，后者對防止下生殖道的逆行感染十分重要，預防了因感染因素所引起的CIC 的發生，從而能夠使妊娠繼續進行。

按手術路徑不同將宮頸環扎術分為經陰道宮頸環扎術（TVC）和經腹宮頸環扎術（TAC）。經腹宮頸環扎術又主要分為開腹宮頸環扎術、經腹腔鏡宮頸環扎術（LTCC）、“經陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環扎術（MLTCC）及機器人輔助下腹腔鏡宮頸環扎術四種。無論哪種手術，均力求環扎部位盡可能高位[14]。

2.2.1 經陰道宮頸環扎術

經陰道宮頸環扎術包括改良的McDonald 術和Shirodkar 術，手術時機選擇在孕12～14 周[4]。McDonald 手術無需游離膀胱，以不可吸收的縫合線環繞宮頸陰道連接處行荷包縫合。而Shirodkar 手術需要游離膀胱，以不可吸收縫合線于子宮主韌帶上方縫合宮頸內口并扎緊，為高位宮頸環扎術式，手術結束時黏膜重新覆蓋結扎處。張瑞平等[22]的一項回顧性分析表明，經陰道宮頸環扎術可加固松弛的宮頸內口，延長妊娠時間，減少了晚期流產及早產的發生。張松英等[23]提出改良陰式子宮峽部環扎術，環扎線位置更靠近宮頸內口，術后胎兒存活率可達89.4%，與經腹宮頸環扎術妊娠結局相仿，但是此種方法操作簡單，對孕婦損害小，能有效治療CIC，常作為手術的首選。

2.2.2 經腹宮頸環扎術

經腹環扎術通常在孕前或孕10～14 周實施，適用于那些無法實施經陰道宮頸環扎病例，如廣泛宮頸切除術后、宮頸過短、宮頸深部裂傷、宮頸瘢痕導致的宮頸堅硬經陰道縫合困難者，宮頸陰道瘺或曾有CIC 病史且經陰道環扎手術失敗者[2，4]。

2.2.2.1 開腹宮頸環扎術 Farquharson[24]認為，CIC 首選經陰道宮頸環扎術，但如果經陰道鏡環扎后妊娠失敗時，再次環扎時推薦孕前經腹宮頸環扎術。因孕前經腹宮頸環術較妊娠早期經腹宮頸環扎術而言，可避免妊娠中期難免流產的發生，并且手術并發癥更少。

經腹宮頸環扎術不僅避免了經陰道環扎術后可能出現的異物感，還可以更準確地于宮頸內口水平施術，而經陰道環扎往往達不到真正的宮頸內口水平，只能達到宮頸中上段縫扎[2]。但是，經腹宮頸環扎術伴有開腹手術相關的并發癥，而且分娩方式必須選擇剖宮產分娩，剖宮產術中同時拆除宮頸環扎帶。

2.2.2.2 腹腔鏡下宮頸環扎術 隨著手術技能的提高，腹腔鏡宮頸環扎術[2]能夠將環扎帶準確地放置在宮頸內口位置，手術的成功率及新生兒的獲得率上均不低于開腹宮頸環扎術，而且手術創傷較開腹手術小，因此，腹腔鏡宮頸環扎術將逐漸取代開腹宮頸環扎術。

①“極簡式”腹腔鏡下宮頸環扎術：趙玉婷等[25]對153 例曾有經陰道宮頸環扎失敗史的患者，實施孕前“極簡式”腹腔鏡下宮頸環扎術，手術簡單安全，孕齡延長時間長，活產兒獲得率高，妊娠結局良好。該術式由夏恩蘭教授團隊于2016 年首次提出，目前北京復興醫院孕前腹腔鏡下宮頸環扎術均采取此種術式。唐林等[26]也指出，非孕期腹腔鏡下宮頸環扎術與孕期經陰道宮頸環扎術相比，出血更少、住院時間更短、足月分娩率和新生兒存活率更高。②“經陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環扎術：2016 年“經陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環扎術由埃及Shaltout 等[27]提出，具體方法為打開子宮膀胱返折腹膜、分離子宮血管，使用彎針由盆腔向陰道穹隆方向穿刺，環扎帶于盆腔內環繞宮頸內口，走行位于宮頸肌層內，末端于陰道后穹隆處打結固定。該術式對術者的穿刺路徑掌握程度要求高，術中出血、術后發生宮頸管粘連的風險增加，高蕾等[28]對此術式進行改良，術中在將環扎帶一端的穿刺針在體外由陰道向盆腔方向穿刺，穿刺針攜帶環扎帶走行于子宮肌層外，在腹腔中完成環繞宮頸內口水平的動作后，將腹腔內的穿刺針插入預先由陰道刺入盆腔內的氣腹針中，隨后穿刺針與氣腹針一同自盆腔退至陰道內，并于陰道后穹隆處打結固定。研究顯示，“經陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環扎術組與傳統的經腹腔鏡下宮頸環扎術組相比，宮頸環扎的手術時間明顯縮短，術中出血量及并發癥并未增加，術后環扎帶位置正常，無粘連、移位及脫落情況發生。手術的最大優點是環扎帶既給予宮頸內口足夠的張力，維持妊娠，又可在臨產后經陰道拆除，給予患者經陰道試產的機會，很大程度上避免了只能經腹拆除環扎縫線而必須采取剖宮產作為分娩方式而帶來的剖宮產手術的損傷及并發癥的發生。③機器人輔助下腹腔鏡宮頸環扎術：近年來隨著人工智能技術的發展，機器人手術已應用于各類手術中，機器人輔助下腹腔鏡宮頸環扎術也逐漸進入了臨床。機器人手臂精細、靈巧、定位準確，手術更加微創，適用于腹型肥胖者，但缺點是患者花費較高，很大程度上限制了該技術的普及[29-30]。

2.3 雙胎妊娠CIC 的治療

雖然宮頸環扎術被認為是治療CIC 的最佳手段，但是雙胎妊娠中，實施宮頸環扎術存在爭議。崔艷平等[31]研究顯示，雙胎妊娠中，宮頸環扎術未能明顯改善CIC 的母嬰結局，與臥床休息和藥物治療相比，手術在延長孕齡、提高新生兒存活率等方面不具優勢，還可能增加早產風險。但是，陳偉萍等[32]研究顯示，急診宮頸環扎術治療雙胎妊娠CIC 具有一定的效果，但效果不如單胎妊娠。Roman 等[33]指出，對于宮頸長度顯著縮短（＜15 mm）的雙胎或多胎妊娠女性，其可能能從宮頸環扎術中獲益。因此，雙胎妊娠計劃實施宮頸環扎手術之前，務必充分告知病情、手術風險及療效，知情選擇手術。

3 小結

CIC 是引起中期妊娠流產及早產的重要原因，目前國內尚無明確、統一的診斷標準，通常主要依據病史、體征等臨床表現進行診斷，而孕期超聲檢查宮頸長度和非孕期試驗性診斷也是目前CIC 的相關診斷依據。

宮頸環扎術是治療CIC 的有效方法。從減少手術損傷、降低手術難度的角度考慮，CIC 患者優先選擇經陰道宮頸環扎術，陰道環扎失敗后才行經開腹或腹腔鏡宮頸環扎術。但為避免經陰道宮頸環扎后胎兒丟失給患者及其家庭帶來的嚴重心理創傷，對于高齡、原發或繼發不孕行輔助生育技術后妊娠成功的患者，結合病史、超聲和非孕期診斷特點，在患者充分知情的情況下，可直接選擇開腹宮頸環扎術或經腹腔鏡宮頸環扎術，改善母嬰結局。