供給側結構性改革背景下建立區域PICC導管維護網的SWOT分析

耿 藝，陶詩琪，楊明瑩，趙喜娟，錢陽鳳，王 婭

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650000)

SWOT分析最早由美國舊金山大學管理學教授Weihrich于1982年提出，將研究對象相關的內部優勢(strengths，S)和劣勢(weaknessa，W)、外部機會(opportunities，O)和威脅(threats，T)相互匹配并加以分析，從而選擇最佳的戰略方法。SWOT分析最初多被用于管理領域，近年來在衛生領域的應用逐漸增多。在我國，區域PICC導管維護網尚處于起步階段，本文旨在通過SWOT 分析，結合國家供給側結構性改革發展戰略，探討國內建立PICC導管維護網存在的機遇與挑戰, 并提出相應的建議對策。

1 供給側結構性改革

供給側結構性改革的概念來源于經濟學理論，其重點在于使供給體系更好地適應需求結構的變化[1]。在我國健康衛生服務領域中，長期存在著優質醫療衛生資源供給不足與人民群眾日益增長的醫療服務需求之間的矛盾，形成供需不平衡、供給質量不高等供給側結構性問題[2-3]?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》提出，要推動健康服務供給側結構性改革，衛生行業要主動適應人民的健康需求，優化要素配置和服務供給，滿足人民不斷增長的健康需求[4]。醫療服務作為健康衛生服務的重要組成部分，提升醫療服務體系整體效能，實現基層醫療服務可及性，是促進“健康中國”發展進程，改善我國醫療服務供給能力的重要環節[5]。供給質量不高、不能滿足需求是基層醫療服務的突出表現。醫務人員作為醫療服務的重要載體，護士學歷不高、知識結構搭建不完善、?？谱o理能力欠缺是基層醫療衛生機構普遍存在的問題。近年來，國家衛生部門對護理隊伍發展高度重視，如何整合優質護理資源，建立以三級醫院為主體的幫扶體系，帶動基層醫療衛生機構提高護理服務能力，以滿足基層地區患者的?？菩宰o理需求，逐漸充實及平衡基層醫療服務供給尤為重要。

2 區域PICC導管維護網

經外周靜脈置入中心導管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有方便安全、操作簡單、機械性損傷較小、置管時間長、感染率較低等優點，是中心靜脈植入風險最小的有效裝置，在長期化療腫瘤患者中應用廣泛[6]。我國行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》中提出，PICC 導管在治療間歇期間應至少每周維護一次[7]。在治療間歇患者常需帶管離院，離院期間仍需定期對導管進行維護并監測臂圍、觀察穿刺點及周圍皮膚完整性、檢查導管是否移位等。在我國，PICC維護主要分為返院維護和社區維護，社區維護既能讓患者免于奔波，又可降低維護成本，值得在全國范圍內廣泛開展和應用[8]。由此可見，包括社區醫院在內的基層醫院在偏遠地區PICC帶管患者治療間歇期的導管維護中起著至關重要的作用。然而，由于基層地區PICC維護點較少，地區分布不均等因素，患者難以在“家門口”的醫療機構進行維護，常奔波返回原置管醫院維護，使化療后患者的身體負擔和經濟負擔加重。

PICC置管后主要依靠護士進行日常維護，其對PICC維護相關知識的認知及態度直接影響著維護質量。區域PICC導管維護網是以上級醫院為一級網點，基層醫院包括社區醫院為代表的醫療機構為二級網點形成的一種PICC導管維護體系。通過對各二級網點聯絡員進行定期集中培訓考核、技術指導等使基層護理人員具備PICC導管維護能力，以期滿足置管患者對導管的護理需求，降低農村及偏遠地區置管患者并發癥、提高患者滿意度，提高患者健康水平及生活質量。在當今供給側結構性改革的大背景下，區域PICC導管維護網被證明能有效推進分級診療制落實及合理配置醫療資源，許多地區已嘗試建立了三級醫院-基層醫院-患者三位一體的PICC維護網[9]。建立區域PICC導管維護網不僅能加強各級醫療單位之間的交流，還能充分發揮包括社區醫院在內的基層醫院的作用，推進基層醫院專科護理的發展，保障腫瘤患者化療間歇期PICC維護的規范性[10]。然而，我國大部分基層醫院尚未開展PICC專科門診，護士缺乏PICC維護相關知識，導管維護水平不足，無法滿足農村及偏遠地區患者獲得及時、有效、規范的導管護理需求。

3 建立區域導管維護網的SWOT分析

3.1優勢(Strengths)

3.1.1滿足患者維護需求，保障患者安全 ：PICC技術在我國開展時間較晚，其維護點目前主要還集中在二級以上的醫院，覆蓋面小且區域分布不均勻，部分在上級醫院帶管出院的患者回到當地因無處維護而自行拔管或主動要求拔管，不僅增加了并發癥發生的風險還會增加下次化療PICC置管的費用[11-12]。建立區域導管維護網，可以解決帶管患者出院后維護困難的問題，減少患者前往上級醫院進行定期維護的路費、住宿等間接醫療費用，降低患者維護成本。此外，維護網的建立還可及時滿足患者因導管因素產生的意外需求，使患者能在最短的時間內獲得專業有效的醫療幫助，上級醫院可通過網絡實時指導基層醫院維護點開展工作，最大限度的滿足基層地區帶管患者的維護需求。

3.1.2優化護理資源配置，改善患者就醫體驗：維護網體系的建立，是從護理角度主動適應患者醫療服務需求“正三角”分布的有效措施，通過將上級醫院與基層醫療衛生機構進行縱向資源整合，提升區域內優質護理資源的利用率，使帶管出院患者在基層醫療服務機構就能進行PICC維護并解決常見問題。就近維護能進一步分流三級醫院日益增長的PICC服務需求，使患者得到更加方便快捷、高效有質量的健康咨詢，改善患者導管維護依從性，提升PICC帶管患者對護理服務的滿意度，也避免返院維護舟車勞頓，節約患者的時間和費用，極大的改善患者的就醫體驗[13]。

3.2劣勢(Weakness)

3.2.1缺乏規范化質量管理機制：形成一套統一的質量管理體系，不僅能有利保證客觀評價的實施，也能為基層醫療機構護士進行PICC維護提供實踐參考。區域PICC導管維護網由不同級別的醫療機構參與構成，存在護理技術水平、物資設備、人力資源配置、服務水平發展不均等的問題，維護網絡建立后如何使其持續長期的發揮功能，設立規范化的質量監控管理機制是關鍵。然而，就目前已建立的區域PICC導管維護網來看，各區域雖均對維護網進行質量管理，但缺乏規范的質量評價指標及體系，對維護網點、維護人員的選取及考核也尚無統一標準，難以衡量維護網開展的質量，不利于控制區域內各網點的護理質量隱患。

3.2.2區域醫療衛生網絡不完善：區域PICC導管維護網的發展勢必要依靠信息化，信息系統的引入可實現PICC置管及維護流程化信息管理，利于患者隨訪及維護信息的保存。目前維護網主要依靠微信、QQ等互聯網平臺實現一級網點與二級網點之間的雙向聯系，開展會診與轉診服務，區域信息平臺的應用較少[14]。我國醫療信息平臺建設起步較晚，各級醫療機構信息化發展水平一，普遍存在各區域內醫療信息不能流通共享，信息數據不兼容的情況，導致PICC帶管患者電子檔案信息建設較為滯后，難以掌握患者從置管到拔管期間的動態信息。

3.3機遇(Opportunities)

3.3.1國家政策支持：近年來，分級診療模式被提到了醫療衛生服務供給側結構性改革的突出位置。國務院在2015年發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中指出要構建醫療衛生資源下沉，上下聯動的分級診療模式[15]。這為區域PICC導管維護網實現優質護理資源下沉，帶動幫扶提升基層護理服務能力，形成聯動機制起到引導作用。2018年，國家衛生健康委員會、國家發展和改革委員會等十一部委聯合印發《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》中提到要完善醫療護理服務體系，建立不同級別醫院之間，醫院與基層醫療機構之間科學合理的分工協作機制[16]。基于此，建立以上級醫院為中心，基層醫院為網點的導管維護網，是響應政策號召，順應政策環境，改善醫療服務供給與患者需求的有力舉措。可見，相應的政策為區域PICC導管維護網的推行提供了強有力的支持。

3.3.2PICC帶管患者照護需求不斷增長：對于大部分置管患者而言，PICC是一項陌生的技術，在治療間歇期離開醫院后如何帶管生活是患者需要面對的首要問題。PICC置管是侵入性操作，患者常因缺乏相關專業知識而帶有不同程度的緊張情緒[17]。有調查研究顯示[18]，超過80%的患者擔心出院以后的導管維護，90%以上的患者迫切希望在所居住的社區附近設立PICC維護點。PICC置管患者具有慢性病的特征，患者長期攜管若不能有效維護，容易出現導管相關性感染等并發癥甚至非計劃性拔管[19]。由此可見，大部分置管患者出院后仍有較高的護理需求，這也是開展區域PICC導管維護網的前提條件。

3.4挑戰或威脅(Threats)

3.4.1經費補償機制不完善：區域導管維護網尚處于探索階段，維護網的管理機制及管理架構有待完善，也尚未明確相應的經費投入機制。維護網的一級或核心網點通常為區域內二級以上的醫院，核心網點醫院工作重、人力資源不足是普遍現象。對下級醫療機構維護點的技術、管理指導等幫扶工作常為核心網點護理專家克服困難不計報酬完成的，此外，維護點開設后的相關服務收費也未完全統一，投入相應的人力和物力后收益難以保證。適當的經濟補償機制有利于區域PICC導管維護網的良性運轉，如何完善經費保障推動區域導管維護網的建立有待進一步思考。

3.4.2基層醫療機構承接能力不足：區域導管維護網的建立必將促進上級醫院來自基層地區的大量帶管患者下沉到基層醫院，基層醫療機構的導管維護承接能力需進一步提高，基層醫院要在導管維護材料配置、導管維護護士配備以及維護能力的持續提升上做好充分的準備。目前仍存在因區域維護網內維護員數量不足、工作時間不固定患者選擇返回置管醫院維護的問題[20]?；鶎俞t療機構要從根本上提升基本醫療服務供給能力，加強對區域PICC導管維護網重要性的認識，更好地滿足帶管患者的導管維護需求。

4 對策與建議

堅持學科發展牽引，基層醫療機構應充分認識到醫療衛生服務的供需轉變及PICC置管患者比重增加導致的醫療服務需求增長，利用基層優勢為患者提供更加便捷化、人性化的護理服務，提升患者對基層醫療服務利用率。區域內各醫療機構應積極適應衛生事業發展新常態，推進制度創新、管理創新，在實踐中摸索出一套適用于區域導管維護網的管理體制，構建區域導管維護網所需的質量評價指標及體系，完善相關配套制度，明確維護網的權力、義務以及內外部責任。

專科護士隊伍建設是開展PICC護理服務供給側結構性改革的基礎，要重視人才培養、促進學科建設，為區域PICC導管維護網持續發展提供有力支撐。基層醫療機構中護士缺乏是普遍現象，尤其是社區醫院護士數量短缺，還需承擔大量的建檔、慢性病管理、預防保健等工作。增加護士數量是保障護理人力資源基礎，同時也要注重護士專業素養的培養，可借助上級醫院豐富的教學資源，通過專業化多層級的職業培訓切實提升專業水平。

維護網內應充分利用互聯網資源，要搭建診療溝通平臺，維護網內可設立專門的工作人員對溝通平臺進行運營管理，快速合理的分流平臺內的診療信息，以便護理專家能及時為二級網點提供專業指導，避免信息遺漏，有利于區域維護網內的精細管理。此外，還要依靠專業信息技術團隊，加快帶管患者標準化電子檔案建設，使患者維護信息、隨訪情況等能記錄留檔并實現共享。以“互聯網+”醫療服務為路徑建立區域導管維護網不僅能體現出公立醫院的公益性及社會性,還能發揮上級醫院的帶動幫扶作用。