桂枝加龍骨牡蠣湯治療糖尿病腎病經驗淺談

鮑鳳和 王 婕 路文靜

糖尿病腎病(Diabetes kidney disease，DKD)發病機制復雜，已成為終末期腎病(ESRD)的一個重要因素[1]。本病初期僅表現為微量蛋白尿，后期可出現大量蛋白尿，難以控制，腎功能會迅速減退，最終發展成尿毒癥[2]。西醫主要是通過嚴格控制血糖值和蛋白尿在正常范圍內，從而延緩DKD的發展。中醫認為本病的病位涉及多個臟腑，尤以腎為核心，病機以臟腑氣血陰陽的損傷程度為主線，初期以氣陰兩虛為主，虛熱煎灼日久，損及陰陽，故后期可發展為陰陽兩虛，瘀血、痰濕、濕濁等病理產物是常見發病要素[3]。在治療方面，中醫在辨證論治的綱領下治療本病具有一定的優勢。

桂枝加龍骨牡蠣湯是由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，出自《金匱要略》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精；脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。原文記載本方主要治療失精、夢交，然不只于此，根據本方調和營衛、滋陰和陽的功效，可用于治療營衛不和、陰陽失調類病證。在現代臨床中本方常用于治療心悸、肢體震顫、口腔潰瘍、更年期綜合征、精神分裂癥、汗證、失眠等疾病，都取得了良好的療效[4]。筆者在臨床中遇到糖尿病腎病脾腎兩虛型患者1例，運用常規的參芪地黃湯、金匱腎氣丸、右歸飲、補中益氣湯等溫補腎陽、健脾益氣的藥物，療效欠佳，筆者運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療病例取得了一定的療效，筆者思考，本方無一味補腎藥物，為什么可以達到補腎健脾的功效？經過查閱資料，理解到，該方不是直接補腎，而是通過調和陰陽臟腑關系，建立一種平衡狀態，疏通周身氣血循環，使氣機升降運動正常，精氣血自然歸腎，起到補腎健脾的作用。現將加以說明。

1 調和陰陽

“陰陽學說”是中醫學的基礎理論，運用陰陽理論闡述人體的生理、病理、疾病防治和養生保健，是中醫學辨證論治的重要方法。《素問·陰陽應象大論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，說明機體生病的本質為臟腑功能失調，形成陰陽失衡所致。疾病有表里、寒熱、虛實之分，癥狀表現千變萬化，但根本在于陰陽失調。臨床中，在謹熟陰陽的基礎上，從整體觀念出發，本于陰陽，隨證加減，將調整陰陽貫穿疾病治療的始終。《素問·陰陽應象大論》:“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。陰勝則陽病，陽勝則陰病?！惫鹬育埞悄迪牅街泄鹬细什菪粮驶?，白芍合甘草酸甘化陰。外可調和營衛，以治表；內可調理脾胃，以治里。既可祛外邪，又可扶正虛；既能調和營衛，又可調和陰陽[5]。故該方補腎的原理之一便是通過桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽的理論從而補腎攝精。

2 胃腎相關

《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。但是清代陳士鐸多次提出“胃為腎之關，非腎為胃之關”，他認為胃之通降、受納的生理功能在根本上受制于腎氣的充足與否，還認為腎病而胃始病，腎中無火，猶釜底無薪，難以蒸腐水谷[6]。無論是“腎者，胃之關也”，還是“胃者，腎之關”，看似相反，實則有異曲同工之處。腎與胃，一臟一腑，互相影響。生理上，脾胃為氣血化生之源，中焦運化正常，則臟腑的生理活動就能平衡。腎屬下焦，既陰又陽，既火又水，為先天之本，主藏精，腎精的封藏和來源依靠脾胃的運化輸布，而脾胃的運化，又全懶腎氣的蒸化，形成了“胃腎相關”理論。病理上，中焦損傷則不能輸布精微物質于腎，導致腎藏精功能失調。而桂枝加龍骨牡蠣湯中的生姜、大棗、甘草能和中氣而補脾益胃，脾胃健則升降轉樞正常。故該方補腎的原理之二便是從中焦脾胃出發。

3 升降有序 收散相得

升降運動是人體生命的正常運動，治病時要重視調暢人體氣機升降，常常以升浮和沉降藥物合用，從而治療氣機升降失常所致的各種疾病。桂枝味辛溫、性升發，具有升散暢達的功能；龍骨性甘澀、味平，具有鎮靜安神、斂汗固精、平肝潛陽之功效；牡蠣性微寒、味咸，具有收斂固澀、除酸止痛、軟堅散結之功效；龍骨以鎮外越之浮陽，牡蠣以降上逆之水氣，二者合用，收斂澀精、潛陽入陰[7]。本方桂枝升，龍骨、牡蠣降，升中有降，降中有升，升降相因相生，氣機調暢，諸癥悉除。邪擾腎關，開闔失職，腎關失于固攝，精微物質流失而致蛋白尿。龍骨、牡蠣，有收斂固腎澀精之收，桂枝、甘草，有辛甘發散疏利之散，共同使用，收散相得，使散不傷正，收不留邪。故桂枝、甘草與龍骨、牡蠣相輔相成，并行不悖，從而協同奏功，陰陽并調。故該方補腎、治療蛋白尿的原理之三便是通過升降有序、收散相得原理，從而調節人體氣機正常運動。

4 心腎相交 水火相濟

心在上主火，腎在下主水，心火下降則腎水不寒，腎水上升則心火不亢，心腎相交，水火相濟，陰陽平衡。心腎失交，既包括了心火和腎水不交，也包括了腎陽和心陽、腎陰和心陰等精神、氣血的全面不交[8]。其病因一般責之于腎虛有寒、下元不足，導致腎水虧虛而不能上濟于心陰；心火獨亢而不能下溫腎水所致。桂枝加龍骨牡蠣湯，方中桂枝、芍藥以通陽固陰；桂枝、甘草以溫通經脈、助陽化氣，從而暖下焦之虛寒；龍骨、牡蠣以寧心安腎、潛陽斂陰，為補陰之主，腎陰得養，以上濟心陰，君火得抑。心腎不交源于中焦脾土虧虛，故用甘草、大棗、生姜調理中焦脾胃，脾健則升降轉樞正常，水火相濟有道。本方可使君火下交于腎，腎水上奉于心，從而達到陰平陽秘、各守其宅、水火相濟的狀態，正所謂《難經》:“損其心者，調其營衛”“損其腎者，益其精”，故此為該方補腎的原理之四。

5 驗案舉隅

患者馬某，女性，68歲，初診日期：2018年12月，主因發現蛋白尿5年余就診，既往II糖尿病病史10年余，現降糖方案：口服格華止500 mg，每天3次；皮下注射門冬胰島素30注射液，早20 U、晚18 U，間斷服用中藥治療，平素監測蛋白尿在2+～4+，空腹血糖在8～12 mmol/L?；颊呔驮\時癥見：面色萎黃，周身乏力，氣短，自汗出間作，腰酸，下肢輕度浮腫，頭暈偶發，納差，夜寐欠安，小便泡沫較多，尿量可，大便不成形，每日1～2次，舌淡紅，苔薄白滑，脈沉細。查尿常規示：Pro(3+)、尿潛血(+)，尿微量白蛋白：1.2 g/L，空腹血糖：9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白：8.3%，肝腎功正常。結合患者癥狀病史，中醫診斷：糖尿病腎病，證型：脾腎兩虛證，治法: 健脾益腎、調和陰陽。結合患者既往中醫處方，有參芪地黃湯、右歸飲、補中益氣湯等健脾益腎的方劑加減治療，效果欠佳，故另辟蹊徑，予桂枝加龍骨牡蠣加減治療，處方如下：桂枝15 g，白芍15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炙黃芪20 g，升麻 5 g，柴胡5 g，炮附片5 g，山藥20 g，酒山萸肉20 g，丹參20 g，炙甘草10 g，生姜5片，大棗5枚。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。2周后二診：患者訴食欲較前改善，乏力減輕，繼予原方加茯苓20 g，桂枝10 g，澤瀉10 g，取五苓散之意，以溫陽化氣、利濕行水，14劑。2周后三診：患者訴下肢浮腫基本消退，乏力、頭暈癥狀較前緩解，大便較前成型，復查尿常規示：Pro(2+)、尿潛血(-)，尿微量白蛋白：765 mg/L，效不更方，繼予前方加減治療3個月余，最近一次復查常規示：尿蛋白(+)，尿微量白蛋白：221 mg/L。

按：患者年老體弱，病程較長，腎陰虧虛，耗傷腎陽，導致陰陽兩傷，心腎不交，脾腎兩虛。曾以補腎健脾藥物為主要治療，癥狀未明顯緩解，筆者閱讀曹穎甫先生的《經方實驗錄》，里面記載：“桂枝加龍骨牡蠣湯，本湯既可治盜汗，又可治遺精，更可治盜汗之兼遺精者，所謂虛勞人是也”。而患者以蛋白尿為主，中醫典籍中無蛋白尿的相關記載，根據表現可歸屬于“虛勞”范疇。中醫認為，其蛋白屬精微物質。腎藏精，主蟄守位，邪氣入體，侵擾腎臟，使腎失封藏，精關失固，導致精微物質外泄。由此故受啟發，予桂枝加龍骨牡蠣湯治療該病，從而收獲療效。閑暇之余，常常思考，本方無一味補腎藥物，卻能達到補腎的效果，故縱觀全方，本方桂枝、甘草辛甘化陽，白芍、甘草酸甘化陰，從而調氣血陰陽；甘草、大棗、生姜調中焦脾胃，補脾精，升清降濁，承上啟下；龍骨、牡蠣以潛陽斂陰，固護腎精?；颊邭舛蹋命S芪、升麻、柴胡取升陷湯之意，以益氣升陷。加少量附片，取二加龍骨湯之意，以入下焦，鎮守陽氣。久病成瘀，故加丹參以活血化瘀，疏通經絡氣血。全方共奏調和陰陽、安和五臟之功，使機體建立一種平衡狀態，達到陰平陽秘的狀態，才是治療的根本。正如陳修園云：“庸醫疑生姜之過散，龍骨牡蠣之過斂，置而不用，以致歸脾湯人參養榮湯等。后來居上”。然桂枝加龍骨牡蠣湯有造化陰陽之妙，用之得當，效如桴鼓。

6 小結

桂枝湯是《傷寒論》第一方，柯韻伯則稱其“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也”。外感用之能祛邪和營衛，內傷用之能補虛調陰陽，再加上龍骨、牡蠣的應用，既能夠對走失的精微物質起到固斂的作用，還能夠潛納浮越的陽氣，使心腎相交、水火相濟、升降有序、收散相得，從而達到陰陽平和的狀態，起到補腎健脾的功效。臨床運用本方關鍵是識病辨證，掌握病證與病機的一致性，據證選方，靈活運用，方能奏效。該患者用常規的補腎藥物治療效果欠佳，在陰陽、胃腎、心腎相關的臟腑理論指導下，運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療糖尿病腎病中的脾腎兩虛證療效頗佳。本方在治療失精、心悸、失眠、汗證方面使用頻率頗高，在治療糖尿病腎病方面文獻報道較少。作為一名中醫人，應該不斷學習、思考，以便獲得新的臨床經驗。