唐祖宣應用四君子湯、黃芽湯、理中湯的經驗*

呂沛宛 李一鵬 唐祖宣

國醫(yī)大師唐祖宣教授是全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、教學工作60余年，學驗俱豐，治學嚴謹，擅長辨析經方治療雜病。四君子湯、黃芽湯、理中湯皆為健脾益氣的名方，且其組成皆為4味藥物，3首方劑之間也僅有一味藥物之差，許多醫(yī)師和醫(yī)學生對其臨床辨析和應用難以掌握，今將唐老師辨析應用簡述如下，希望對同道有所幫助。

1 方劑源流

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》[1]，是健脾益氣的基礎方劑，其組成：人參、白術、茯苓、甘草各等分。主治：食少便溏，面色萎白，言語輕微，四肢無力，脈細軟或沉緩。明代名醫(yī)張璐曰:“氣虛者，補之以甘，參、術、苓、草，甘溫益胃，有健運之功，具沖和之德，故為君子。蓋人之一生，以胃氣為本，胃氣旺則五臟受蔭，胃氣傷則百病叢生。故凡病久虛不愈，諸藥不效者，惟有益胃、補腎兩途”[1,2]。后世醫(yī)家在此基礎上進行加減演化出各種方劑，如異功散、六君子湯、香砂六君子湯等，較四君子湯多化濕醒脾利氣之功，體現(xiàn)了脾為濕困，宜燥濕、芳香、淡滲同用。

黃芽湯源自《四圣心源》[3]，為健脾暖土、輪轉中氣而創(chuàng)制的基本方，其組成：人參三錢、炙甘草二錢，茯苓二錢、干姜二錢。主治：脾胃寒濕，中焦不運所致的精病、神病、氣病、血病。兩方雖一藥之差，卻功效懸殊。黃元御直言：“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜；培土瀉水，則宜甘、苓”。“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”。

此段論述為黃元御一氣周流理論的總綱。人體各種疾病的發(fā)生都是由于內因或外因的作用體內的動態(tài)平衡被打破了，中氣衰微而產生相應的癥狀。而其中最重要的是中氣的運轉。中焦衰微，上下滯塞，心肝之火上炎，而上熱。腎水無君、相二火之暖，而下寒，因而疾病叢生。中焦為樞軸，中焦一轉，滯塞乃除，體內氣機運轉，疾病頓消。因此，無論何病，首建中氣。火生土，水克火，火盛則土燥，水盛則土濕，脾土喜燥惡潤，胃土喜潤惡燥，黃元御認為陰邪易成，陽氣易衰，陽明之燥難以抵制太陰之濕，胃陽易衰，脾陰易旺，故患者中土濕者居多，故于治病時，當先顧中氣，中氣得轉，清濁復位，陰陽和合，則可治病延年。因此創(chuàng)制的黃芽湯中，以甘、苓培土瀉水，參、姜崇陽補火。起到斡旋中焦的作用，可謂量小力宏，平淡中見神奇。本文論述，黃元御創(chuàng)制黃芽湯意在建中焦，恢復氣機的運轉[4，5]。

理中湯首見于《傷寒雜病論》[6]，為溫中健脾基本方劑。原方由人參、干姜、炙甘草、生白術各3兩組成，組方嚴謹，配伍精當，全方具有溫中健脾、散寒除濕的功用。主治：中焦虛寒、吐利腹痛、口不渴，舌淡苔白、脈沉遲[7]。方有執(zhí)《傷寒論條辨·辨霍亂病脈證并治第十》曰：“理，治也，料理之謂。中，里也，里陰之謂。參術之甘，溫里也，甘草甘平，和中也，干姜辛熱，散寒也”。理中湯四藥合用，具有溫中散寒、補益脾胃、調理中焦的功能，因此稱理中湯[8]。其主治病機是脾陽虛衰，寒濕內生。脾胃居中州，是氣機升降的樞紐，脾胃虛弱，從而引起氣機升降失調，出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。此方藥簡而力宏。全方針對脾喜燥惡濕，脾主升發(fā)清陽的特點。從溫中、補虛、滲濕幾個方面助脾陽升發(fā)。組方看似不針對疾病的各個癥狀，而在于恢復臟腑氣機，病癥自消[9]。

2 方藥性味特點

3首方劑皆僅一味藥的差別，卻主治各異，下面詳細分析各味藥的特點。

人參：主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，開心益智[10]。徐靈胎[11]謂之“有形無形，無一不補也……人參氣盛而不滯，補而兼通，故能入心孔而益神明也”。可見人參治一切氣虛，實即大補元氣之故。

甘草：“此以味為治也。味之甘，至甘草而極。甘屬土，故其效皆在于脾。脾為后天之主，五臟六腑皆受氣焉。脾氣盛，則五臟皆循環(huán)受益也”。[11]

白術：《神農本草經》把白術列于健運脾胃的上品藥[10]：“白術，味苦，溫。主風寒濕痹，死肌，痙，疸。止汗，除熱，消食。作煎餌，久服輕身，延年，不饑。一名山薊，生山谷”。《本草便讀》[12]關于白術的論述：白術之性氣溫而燥，能補脾而資其健運。白術雖燥，中有膏汁，脾陰不足，可蜜炙用之，可謂剛中有柔，補脾燥濕時當與陳皮、茯苓同用，否則恐有滯性。從中可知白術剛中有柔，能燥能補，可謂健脾補脾之要藥。

干姜：“氣味俱厚，故散而能守。夫散不全散，守不全守，則旋轉于經絡臟腑之間，驅寒除濕，和血通氣，所必然矣。故性雖猛峻，而不妨服食也”。[11]高體三教授認為:干姜除了溫陽健脾外，還具有調理肝腎的作用，一則補太陰以燥土祛濕；二則溫少陰以暖水散寒；三則調厥陰以疏木達郁[13]。

茯苓：《神農本草經》[10]載：“茯苓，味甘，平。主胸脅逆氣憂恚，驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神”。后世用茯苓多取安神利水之功，用于神志不安，小便不利。從“胸脅逆氣憂恚，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干”來看，用茯苓調肝安魂解結降氣解郁亦好。故黃元御論茯苓“瀉水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜，至為良藥”，并且還對茯苓有“功標百病，效著千方”的美譽。

3 方劑差異分析

3首方劑均含人參、甘草。人參大補元氣；甘草味甘性平，專效于脾。二藥合用，共助補脾益氣之功。故3首方劑所治之證均以脾氣虛弱為基礎。

四君子湯由人參、甘草配伍白術、茯苓組成。白術補脾而健運，茯苓順脾之性，與白術相須為用，瀉水燥土，沖和淡蕩，且降氣解郁，燮理肝脾。四味藥以補氣健脾為要，且補而不滯。故用于脾胃虛弱，運化失司導致的面色萎白，四肢無力，神疲乏力，脈來虛軟等證候。

黃芽湯由人參、甘草配伍干姜、茯苓組成。干姜氣味俱厚，除寒驅濕，和血通氣，燥脾、疏肝、暖腎，配茯苓瀉水燥土，降氣解郁，共促脾氣升達散精之性。脾升則肝亦升，脾升則胃方降，胃降則肺亦降。一氣周流，牽一發(fā)而動全身，復其運轉之能。所以黃芽湯的根本是從脾氣虛為基礎，脾陽不足、脾濕失運為關鍵，臨床有脾胃虛弱癥狀，伴氣機升降失調而出現(xiàn)的在上在下寒熱不調，在左在右氣血失調，皆可以黃芽湯為基礎方而輪轉中氣，促進體內氣機的流轉，各臟腑功能恢復。

理中湯由人參、甘草配伍干姜、白術組成。白術之性氣溫而燥，能補脾而資其健運，配干姜溫陽健脾。患者由于脾陽虛衰不能溫運中焦而腹痛，脾胃虛弱不能運化水濕而腹瀉，胃寒不降反而上逆作嘔。因此必須用人參、甘草益氣補中，白術、干姜暖脾散寒驅濕。主治脾氣虛弱，脾陽虛衰，寒濕內生所致的嘔吐、腹痛、腹瀉。

理中湯較四君子湯、黃芽湯兩方暖脾除寒散濕之性強，用于中陽虛衰，或寒從內生或從外而感而致的嘔吐、腹痛、腹瀉。四君子湯主治單純脾胃虛弱，受納無權而致的氣血不足等虛弱癥狀，脾陽虛和寒濕癥狀較理中湯和黃芽湯稍遜。黃芽湯主要用于脾陽不足，脾濕不運，中氣不能周流所出現(xiàn)的氣機升降失調而致的各種癥狀，脾陽虛較理中湯稍遜，脾濕程度較四君子湯更勝。而理中湯的方證脾陽虛衰較脾為濕困更進一步，故以干姜辛溫配白術苦溫，加大溫中健脾之效，而四君子湯和黃芽湯是以性溫的白術或干姜配以甘淡茯苓，暖脾功效不勝理中湯，但兼降氣解郁和安魂神。