章浩軍運(yùn)用附姜四逆散治療少陰病“四逆”經(jīng)驗(yàn)探析

★鄭祎 章浩軍（.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 350；.龍巖市中醫(yī)院 福建 龍巖 364000）

章浩軍主任醫(yī)師是福建省名中醫(yī)，對(duì)運(yùn)用經(jīng)方辨治內(nèi)科雜病經(jīng)驗(yàn)豐富。他認(rèn)為少陰病病機(jī)復(fù)雜多樣，除常見之“虛證”“實(shí)證”外，還包含“虛實(shí)夾雜證”，且運(yùn)用經(jīng)方合用治療效果明顯。本文以“四逆”為例，將其運(yùn)用附姜四逆散治療少陰“四逆證”經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 以“虛”“實(shí)”探尋少陰病“四逆”之機(jī)

少陰病之病理機(jī)制探尋：一方面，正如《傷寒論》少陰病提綱所言：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，說(shuō)明少陰病是以全身虛衰為主要病理特征的疾?。?］174。如“四逆湯證”“桃花湯證”等，此為“虛”。另一方面，仲景在《傷寒論》少陰病篇中還有“四逆散證”“豬膚湯證”“大承氣湯證”等，此為“實(shí)”?？芍訇幉〔C(jī)有“虛”“實(shí)”不同。

“四逆”正如《傷寒論》337條：“凡厥者……手足厥冷是也”言明，手足四肢冰涼厥冷，是陰陽(yáng)氣不相順接所導(dǎo)致。少陰病之“四逆”癥者，或?yàn)椤八哪鏈C”之“虛”，或?yàn)椤八哪嫔⒆C”之“實(shí)”，一為虛證、一為實(shí)證，二者機(jī)理明顯不同。

1.1 少陰病“四逆”實(shí)證少陰病“四逆”實(shí)證即為四逆散證。四逆散證受到了當(dāng)今諸多醫(yī)家的質(zhì)疑，不乏認(rèn)為其應(yīng)歸于少陽(yáng)等處者。然《傷寒論》（“十二五”全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材）中還是將四逆散證歸于少陰病篇［1］186。第318條：“少陰病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”指出四逆散是治療少陰陽(yáng)郁證的主方，且明確表明四逆散證未見里虛寒征象，但見“四逆”之癥，當(dāng)是少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)郁在里，不達(dá)四末所致。少陰為樞，貫通上下，樞機(jī)不暢則太陰之開、厥陰之闔受阻，陽(yáng)氣郁結(jié)于此難以到達(dá)四肢末端［2］。四末為陰陽(yáng)交匯之處，陽(yáng)氣缺乏，則手足逆冷。樞機(jī)暢通則水火交融、陰陽(yáng)調(diào)和。此處“四逆”程度輕，應(yīng)為四肢不溫，不及厥冷。四逆散證病機(jī)不涉及“虛”，可以“實(shí)”論。且四逆散證可見諸多或然證，當(dāng)兼夾陽(yáng)虛中寒時(shí)則見腹中痛，兼肺寒氣逆則為咳，兼心陽(yáng)不足則為悸，可見少陰疾病變化規(guī)律為陽(yáng)郁向陽(yáng)虛甚至陽(yáng)衰發(fā)展［1］187。

1.2 少陰病“四逆”虛證少陰病“四逆”虛證可以四逆湯證為代表。四逆湯出自《傷寒論》第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”第324條：“少陰病……手足寒……干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。”這兩條分別從脈象、癥狀論述了四逆湯證，結(jié)合少陰病提綱可知四逆湯證脈微沉細(xì)，結(jié)合手足寒等癥狀，可判定少陰陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。少陰腎陽(yáng)虛損，氣化失職，難以溫煦四末，則手足寒；腎陽(yáng)不足溫養(yǎng)脾胃，胃氣上逆，胃中無(wú)有形實(shí)邪，則發(fā)為干嘔。若不及早回陽(yáng)救逆，即將向惡寒、身蜷吐利、四肢厥逆、但欲寐等陽(yáng)衰方向發(fā)展，則悔之晚矣。

2 從方藥窺少陰病“四逆”治之真

少陰病“四逆”可分虛實(shí)，實(shí)證予四逆散，虛證予四逆湯。

2.1 四逆散用治少陰“四逆”實(shí)證四逆散是《傷寒論》治少陰“四逆”實(shí)證之主方。李中梓在《傷寒括要》卷有言：“此證雖云四逆……惟氣不宣通，乃為逆冷。故以柴胡涼表……而四逆可全矣?！狈街胁窈{(diào)達(dá)肝氣，主升發(fā)，枳實(shí)理氣破結(jié)，主降。一升一降，則大氣得轉(zhuǎn)，樞機(jī)始暢。行氣恐耗傷陰血，則予白芍養(yǎng)陰血柔肝氣，調(diào)和氣血，芍藥在此還有開陰結(jié)而不泄陰、交通陰陽(yáng)之功［3］。使以甘草，與白芍相配酸甘化陰，兼以調(diào)和諸藥。全方理氣不耗血，解被郁之陽(yáng)，使陽(yáng)氣得達(dá)四末，則四逆自解。原方中柴、甘、枳、芍各十分，今醫(yī)家遵其比例，多為上四味按1∶1∶1∶1視病情酌量加減，此乃調(diào)和肝脾，透邪外出之經(jīng)方。

2.2 四逆湯治少陰“四逆”虛證四逆湯作為治療少陰“四逆”虛證的代表方，證見四肢厥冷、神衰欲寐、腹痛下利、冷汗淋漓、脈微欲絕，是為回陽(yáng)救逆第一方。其組方精簡(jiǎn)，僅由生附子1枚、干姜一兩半、炙甘草二兩組成。附子、干姜相須為用，生附子大辛大熱，藥性猛烈，能逐陰寒、補(bǔ)先天，直送陽(yáng)氣到達(dá)病所，消陰寒之邪于無(wú)形；干姜亦為辛熱之品，但其性為守，可駐守中焦，顧護(hù)后天之本，二者并用，一攻一守，“既溫先天以滋后天，又暖后天以養(yǎng)先天”，共奏回陽(yáng)救逆之效［4］。佐炙甘草既能助附、姜回陽(yáng)，又可緩二者峻烈之藥性，調(diào)和諸藥，是為“一藥三功”，甚為精妙。原方中生附子有毒，現(xiàn)代醫(yī)家迫于壓力對(duì)此諸多忌諱，多以炮附子替之，故此方溫散寒邪之力雖在，卻無(wú)回陽(yáng)救逆之效矣。臨床用于許多證屬陽(yáng)虛但又未到真陽(yáng)衰微、亡陽(yáng)厥逆的慢性疾病，可縮短療程，使遠(yuǎn)期預(yù)后更佳，是為溫陽(yáng)散寒之基礎(chǔ)方［5］。

3 附姜四逆散治少陰“四逆”“虛實(shí)夾雜”之證

少陰病“四逆”除“虛證”“實(shí)證”外，章浩軍主任結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為還可見有“虛實(shí)夾雜”之證。

3.1 少陰四逆“陽(yáng)虛樞郁”證少陰病“四逆”“虛實(shí)夾雜”證，既有“虛證”又有“實(shí)證”，為陽(yáng)虛與樞機(jī)郁滯并存，故以“陽(yáng)虛樞郁”證稱之。從四逆散證與四逆湯證可看出，一者病機(jī)相對(duì)偏“實(shí)”，一者病機(jī)相對(duì)偏“虛”，此二證看似毫無(wú)交集之處，應(yīng)無(wú)共存之理，其實(shí)不然?！八哪嫔⒆C”雖無(wú)寒熱偏向，但從318條之加減法可看出其易從寒化，由此可將“四逆湯證”看作“四逆散證”兼夾寒邪發(fā)展而來(lái)，是陽(yáng)氣由足轉(zhuǎn)虛的過(guò)程，那么必有少陰樞機(jī)不利、陽(yáng)郁厥逆與陽(yáng)氣虛弱共存之時(shí)。此時(shí)少陰樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，加之陽(yáng)氣虛損，更加難達(dá)四末，必四逆。寒邪中里，發(fā)為腹痛、腹部冰涼；陽(yáng)氣不足以溫脾，脾失健運(yùn)則可見脘腹脹滿；陽(yáng)氣主“動(dòng)”，陽(yáng)氣虛衰，動(dòng)力不足，可見虛秘；若又兼夾濕邪則可見泄瀉，脈象可見弦細(xì)或沉弦。

3.2 附姜四逆散方藥解析病少陰“四逆”“虛實(shí)夾雜”證時(shí)，若只用四逆湯溫陽(yáng)散寒，則陰樞不利之“實(shí)”未除，“四逆”仍存；或單用四逆散解郁則陽(yáng)氣之“虛”未復(fù)，四末亦不溫。當(dāng)以和解樞機(jī)之“和法”與溫陽(yáng)化氣之“溫法”雙管齊下，方收陽(yáng)復(fù)機(jī)暢之效，四末溫矣。附姜四逆散取“四逆散”合“四逆湯”之意，具體處方：柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g。柴、甘、枳、芍之四逆散司調(diào)和陰樞、透邪解郁之職，附、姜、草之四逆湯奏溫陽(yáng)散寒之效，“和”“溫”并用，是一首溫陽(yáng)和樞、虛實(shí)同治的臨床驗(yàn)方。

章主任臨證每于少陰病“四逆”證且病機(jī)辨為“陽(yáng)虛樞郁”者，多以附姜四逆散治之，療效頗佳。

4 驗(yàn)案舉偶

4.1 少陰病“四逆”便秘案鄭某，女，40歲，龍巖市新羅區(qū)人。初診（2018年11月09日）訴反復(fù)排便困難3年余，2~3日1行，質(zhì)可，便時(shí)費(fèi)力，伴手足冰涼，多次于外院治療，效果不佳?？滔拢?日未解大便，手足冰冷，怕冷，脘腹脹悶不適，納可寐不佳，小便調(diào)，舌淡苔白膩，脈沉弦。章師診斷為便秘病，少陰證。予附姜四逆散加減治療。具體處方：附子10 g，干姜10 g，柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，炙甘草10 g 。顆粒劑，7劑，日1劑，分早晚溫服。二診患者訴服藥1劑即排大便，后2日1行，排便較前省力，量中，質(zhì)尚可，手腳冰涼好轉(zhuǎn)，予續(xù)服7劑鞏固療效。電話回訪知其諸癥已愈。

按：此案以附姜四逆散和暢少陰樞機(jī)兼以溫陽(yáng)化氣，附、姜與芍相配溫陽(yáng)化氣不傷陰。全方溫而不燥，溫陽(yáng)散寒與理氣并用，使手足回溫的同時(shí)真正做到不用一味瀉藥而大便自通。

4.2 少陰病“四逆”腹痛案楊某，男，50歲，已婚，龍巖市永定人。初診（2018年11月16日）時(shí)觀其神態(tài)痛苦，手按少腹，極欲弓腰，時(shí)不時(shí)搓揉雙手。其訴腹痛、四肢冰涼已年余，近日加劇，疼痛甚，手捂少腹可稍緩解，伴痞悶不適，口干喜飲熱水，畏冷，胃口不佳，飯量減少，矢氣少，大便日解1次，偶解稀便，小便不利，舌淡苔白厚，脈細(xì)弦。腹診：按之腹軟，左少腹壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊。師斷為腹痛病，屬少陰證，予“附姜四逆散合桂枝加芍藥湯”。處方如下：附子10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，枳實(shí)10 g，桂枝10 g，芍藥20 g，生姜10 g，大棗10 g。顆粒劑，3劑，沖服，日1劑，分早晚溫服。二診患者訴少腹疼痛較前明顯減輕，手足回溫，余癥均有好轉(zhuǎn)，偶感乏力。師予上方加紅參、白術(shù)增強(qiáng)健脾之功效，續(xù)服7劑，囑其忌冷飲，宜服熱湯，觀其后效。半年后電話回訪，知其未再發(fā)腹痛。

按：此案易辨虛證，然不僅僅是虛證。其脈細(xì)中帶弦，脘腹痞悶少矢氣，亦存在氣機(jī)不暢之痹。其痛甚，急當(dāng)治其標(biāo)，故予附姜四逆散溫陽(yáng)散寒、理氣解郁，配合桂枝加芍藥湯緩急止痛，則腹痛得減、四肢厥冷可除。待其痛減，再行補(bǔ)益脾胃之法，徐徐圖之，當(dāng)可鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

章浩軍主任對(duì)運(yùn)用六經(jīng)辨治內(nèi)科疾病有獨(dú)到見解，善于總結(jié)、歸納經(jīng)方精髓，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)靈活化裁經(jīng)方，針對(duì)少陰病四逆證往往存在“樞機(jī)不利”“陽(yáng)氣虛衰”二者共存的現(xiàn)象，創(chuàng)新性提出少陰病四逆除“虛證”“實(shí)證”外，還存在有“虛實(shí)夾雜證”。治療上可和法、溫法并用，取“四逆散”合“四逆湯”之意，組成“附姜四逆散”以和解樞機(jī)、溫陽(yáng)散寒，臨床收效顯著。吾跟師三載，初得章師經(jīng)驗(yàn)之皮毛，謹(jǐn)以此文總結(jié)一二，盼己能在漫漫中醫(yī)路上不忘初心，上下求索，與諸君共勉。