陳曉虎主任醫師辨證與辨病相結合治療早搏經驗*

王夢璽，吳晨潔，曹培華，陳曉虎

1南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院,江蘇 南京210029；2南京中醫藥大學

早搏是臨床最常見的心律失常［1］，偶發的早搏一般不產生任何癥狀，但頻發的早搏不僅會引起心慌、胸悶、乏力等不適，還可能影響心功能、誘發心肌病、惡性心律失常等，影響患者預后［2-3］。

陳曉虎主任醫師系江蘇省名中醫，從事心血管疾病臨床工作30余載，在早搏的臨床治療方面積累了豐富的經驗。陳曉虎主任醫師認為該病以氣血陰陽虧虛為本，痰、飲、風、火、瘀等實邪為標。臨診時尤其重視辨證與辨病相結合，將早搏分為功能性早搏和器質性疾病所致的早搏。前者多與情志因素有關，符合“雙心疾病”范疇，治療時強調形神兼顧、雙心同調；治療后者時，應在辨證的基礎上，根據其原發器質性疾病給予針對性的辨病治療，將辨證與辨病有機結合。余有幸跟師學習，收獲頗豐，現將其早搏經驗總結如下，以饗同道。

1 功能性早搏

功能性早搏是指不合并其他器質性疾病的早搏，多見于年輕患者，與心理因素和自主神經功能失調密切相關［4］。這類早搏多由患者的焦慮、抑郁、恐懼、煩躁等不良情緒誘發，又因疾病所引起的癥狀和對疾病缺乏正確的認識而加重。中醫早在《黃帝內經》時代已經認識到心系疾病與心理之間的關系，認為心主神明，《黃帝內經》曰：“心者，君主之官，神明出焉”“心傷則神去”“人憂愁思慮則傷心”［5］。陳曉虎主任醫師在診治此類患者時重視中醫學“形神合一”的思想，從肝氣、痰火入手，同時不忘適時給予患者心理疏導，調其情、安其神、定其悸。

1.1 疏肝解郁陳曉虎主任醫師認為，諸情志變化之因，首責于心肝二臟，其中最常見的便是肝郁氣滯。肝藏血，主疏泄，且肝為心之母，心脈之血賴肝調節，肝氣暢則血液藏瀉有度，氣機調順，血行流利，心脈之血充盛，故心神得養。相反，若肝郁氣滯則藏血失度，氣機郁滯，血行不利，血脈不充，故心神失養，發為心悸。正如《薛氏醫案》中所載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”［6］同時，氣郁日久可化火傷陰而致心神不寧，悸動不安。此類患者常表現為精神抑郁、焦慮、煩躁、善太息、脅肋脹痛等，治療時常選用疏肝解郁安神之品，在柴胡疏肝散合解郁合歡湯基礎上加減應用木香、佛手、香櫞、合歡皮等。若氣郁日久化火，則加用清肝瀉火、養陰柔肝之品，如川楝子、牡丹皮、夏枯草、黃芩、赤芍、白芍等。同時陳曉虎主任醫師特別強調，氣為血之帥，肝郁氣滯則血脈運行不暢，故此類患者常常兼見血瘀表現，應在理氣解郁的同時，少予幾味活血藥物，如丹參、川芎、延胡索、桃仁、紅花等，如此，則氣血調暢，肝氣條達。

1.2 清火化痰陳曉虎主任醫師認為痰火之邪的產生與精神心理因素密切相關。情志不舒日久，氣機逆亂，津液不歸正化，則聚而成痰。如《三因極一病證方論》中言：“七情擾亂，郁而生痰。”［7］正如《不居集》曰：“停積痰涎，使人有惕惕不寧之狀，其則心跳欲厥。”［8］此類患者表現為急躁易怒、心煩失眠、口干口苦等，治療時選用清火化痰之品，可在黃連溫膽湯基礎上加減應用礞石、浙貝母、瓜蔞、梔子、連翹、薄荷等。若以痰濕為主，火熱之象不明顯，則以半夏厚樸湯為基礎加減應用桔梗、枳殼、石菖蒲、遠志等，此時黃連和肉桂可同用，以防黃連苦寒太過，損傷脾胃。現代基礎研究證實，黃連中所含的生物堿成分具有抗心律失常和焦慮、抑郁的多種功能［9-11］。

1.3 心理疏導陳曉虎主任醫師認為，以藥調神，屬治標之法，神雖可暫安，恐有復亂之嫌。只有識別患者心病之因，才能從根本上消除情志變化之源。因此，陳曉虎主任醫師在臨診時十分重視傾聽患者訴說，了解患者心中所苦，予以心理疏導，同時耐心向患者解釋早搏的疾病特點和預后，消除患者的疑慮和恐懼。如此，則心病之源得除，神自安，悸自止。

2 器質性疾病所致早搏

相關研究［12-14］已經證實，器質性疾病所致的早搏是由自身基礎的器質性疾病所致，常見的有冠心病、高血壓病、心力衰竭等。此時若僅從患者的臨床表現和心悸病的中醫病因病機分析，很難與原發的器質性疾病建立聯系。陳曉虎主任醫師認為，中醫雖以辨證論治為靈魂，但不能拘泥于證而忽視病。中醫學早在《黃帝內經》中就已經確立了辨病論治的原則，東漢醫圣張仲景更是提出了“病為綱、證為目”的理論，并在辨病基礎上辨證論治的理論體系。在現代醫學飛速發展的今天，辨病則得更為重要，有些疾病的臨床表現并不能反映疾病的本質，有些疾病甚至沒有明顯的臨床表現，出現“無證可辨”的情況。這時，應當充分發揮現代醫學在微觀病理生理方面的優勢，才能做到中西醫優勢互補，取得最佳的臨床效果。

2.1 冠心病早搏冠心病歸屬中醫學“胸痹病”范疇，病因有寒凝、氣滯、痰結等。但無論何種病因，最終均是發為胸痹，故其核心病機為血瘀。如《素問·痹論篇》中載：“心痹者，脈不通，痛則不通，通則不痛。”瘀血痹阻心脈日久則脈道不通，新血不生，心神失養，神無所主，心中悸動不止。此時，單純運用安神定悸等法恐難以奏效，需以活血化瘀為主。如《醫林改錯·卷上》云：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀湯）百發百中。”［15］現代研究同樣證實，冠心病引起的心肌缺血會導致心肌Ito電流增大，跨壁復極離散度增加，心肌復極不均一，是產生室性早搏的主要機制［12］。陳曉虎主任醫師認為此類早搏根本病機為瘀血，只有化瘀血、通心脈，方可安神定悸。治療時以自擬方抗栓1號（黃芪、黃精、蘇木、紅花、水蛭）為基礎，加減應用丹參、川芎、當歸、桃仁、赤芍、牛膝、牡丹皮、延胡索等。現代藥理學研究［16-18］同樣證實，活血類中藥，如延胡索、丹參的提取物能通過干預心肌Na+-K+-ATP酶等來發揮抗心律失常作用。

2.2 高血壓早搏高血壓病可根據癥狀特點歸為中醫學“眩暈病”范疇，歷代醫家均從“諸風掉眩，皆屬于肝”立論，認為高血壓病的核心病機為肝之陽氣亢逆，變生內風。風邪傷人，易襲陽位，心居上焦為五臟陽中之陽，故肝風可上擾于心，使心中跳動不安，心神悸動不寧。同時，肝陽亢盛可生內火，火熱上擾心神則躁動不安，風火相搏，發為心悸。如《諸病源候論·風病諸候》所載：“風邪傳于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定。”［19］現代研究［13］證實，高血壓所致的心臟重構，影響心肌細胞電活動的傳導與興奮恢復，導致早搏。陳曉虎主任醫師認為，治療此類早搏應以平肝潛陽熄風為主，在天麻鉤藤飲的基礎上，加減應用潼白蒺藜、赭石、珍珠母、僵蠶、羚羊角等，輔以當歸、生地黃、赤芍、白芍養陰柔肝。若兼有脾虛濕盛，風痰上擾清竅，則合用半夏白術天麻湯。現代藥理研究［20］同樣發現，平肝熄風藥鉤藤的提取物鉤藤堿具有抗心律失常作用，其機制可能與抑制瞬間外向K+電流和延遲整流K+通道有關。

2.3 心力衰竭早搏心力衰竭臨床表現為活動耐量下降、氣喘乏力、水腫等。中醫學認為，心衰的核心病機為陽氣不足，水飲瘀血停聚，痹阻心脈。如《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。［21］”陽氣不足，蒸騰氣化功能失司，津液不歸正化則停聚為水飲；水飲阻滯氣機，蒙蔽心神，則精神逆亂，悸動不止。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“凡食少飲多，水停心下。甚者驚悸，微者短氣。”［21］血得寒則凝，得熱則行，心陽不足，溫煦無權，易凝滯為瘀。同時，心氣根于心陽，心陽不足則心氣亦不足，無力推動血脈運行則易停滯為瘀。最終致心脈痹阻，心神失養，發為心悸。如《證治匯補·胸膈門》中言：“有陽氣內虛，心下空豁，狀若驚悸。”［22］現代研究［14］發現，心衰影響L型鈣電流密度和空間分布重構，降低肌漿網鈣容量，減小Ito、Ik電流、損傷ATP敏感鉀通道，增大INa，L電流，激活β-腎上腺素受體等電生理重構機制而誘發室性心律失常。陳曉虎主任醫師認為，治療此類早搏的關鍵在于糾正陽氣虧虛和瘀水互結，常以本院院內制劑強心合劑（黃芪、附子、黨參、麥冬、車前草、丹參、葶藶子）為基礎方，酌情加減。偏于陽虛則加用桂枝、肉桂、干姜等；偏于氣虛則加大黃芪、黨參的用量，或可炙黃芪、生黃芪同用；水飲偏盛者可加用澤蘭、澤瀉、茯苓、豬苓、白術等；偏于血瘀者可加用黃精、蘇木、紅花、水蛭、當歸、川芎、桃仁等。陳曉虎主任醫師特別強調，由于心衰時多用利水藥和大辛大熱的溫陽益氣藥，常常會耗傷陰液，故主張酌情加用麥冬、生地黃、沙參、石斛、玉竹等，以防傷陰太過。藥理研究證實，益氣類和溫陽類中藥，如黃芪、附子的活性成分具有抗心律失常作用，機制復雜，涉及多靶點［23-24］。

3 滋陰、養血、安神貫穿始終

心悸為病，總有心中悸動不安，心神不寧的表現。而心主神明的功能以陰血為基礎，若陰血不足，一方面可致心神失去濡養而悸動不安，另一方面可致心陽失去制約，亢逆化火，擾動心神。如《景岳全書·怔忡驚恐》中言：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕……此證惟陰虛勞損之人乃有也。”［23］又如《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”［24］陳曉虎主任醫師認為，陰血不足、心神失養這一病機常見于各類早搏患者，故主張以滋陰養血安神治法貫穿治療始終，常用藥物有五味子、酸棗仁、柏子仁、遠志、茯神、麥冬、百合、磁石、龍骨、牡蠣、夜交藤等。腎為先天之本，人體陰精之根，五臟六腑之陰皆需腎中之元陰滋養，若腎陰不足，五臟六腑失養，心陰必不足；脾為后天之本，氣血生化之源，若脾虛不運，則生化乏源，心血必不足。故陳曉虎主任醫師強調滋心陰、養心血時，不能忽視脾腎二臟，只有脾氣盛、腎陰足，才能源源不斷充養心之陰血。常用茯苓、白術、陳皮、山藥、薏苡仁等藥益氣健脾滲濕，生熟地黃、當歸、枸杞子、山萸肉等藥滋補腎陰精血，并認為腎陰不足尤其多見于中老年女性，對于這類患者，當用女貞子、墨旱蓮，以求補腎寧心。

4 典型病例

案患者，女，51歲，以“心慌、頭暈間歇性發作1月”為主訴，于2019年5月17日初診。患者自訴：近1月心慌、頭暈反復發作，多于心情煩躁時出現，無胸悶胸痛等不適，初起發作頻率及程度均較輕，未予重視。后自覺程度逐漸加重，發作頻率逐漸增多，于2周前至當地醫院就診，查動態心電圖示：室性早搏2371次，房性早搏35次。超聲心動圖示：二尖瓣輕度反流。予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服2周后癥狀未見明顯好轉。患者既往有高血壓病病史5年，平素服用苯磺酸氨氯地平片，血壓控制情況不詳。刻下：心慌頭暈，乏力口干，自汗盜汗，焦慮煩躁，納可，夜寐欠安，多夢易醒，二便調。查體：血壓144/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率62次/分，心臟瓣膜聽診區未聞及雜音。舌質紅，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：室性早搏、高血壓病。中醫診斷：心悸病，肝陽上亢證。治以平肝潛陽，解郁安神。藥物組成：天麻10 g，鉤藤20 g，牛膝10 g，生地黃10 g，潼蒺藜10 g，白蒺藜10 g，合歡花6 g，合歡皮20 g，百合20 g，甘松10 g，紫草20 g，茯苓15 g，茯神15 g，木香6 g，郁金10 g，佛手10 g，黃連5 g，肉桂2 g，酸棗仁30 g。14劑，每日1劑，水煎分服。陳曉虎主任醫師同時向患者耐心解釋病情，告知早搏一般預后良好，且與情緒有關，囑放松心情，無需過度擔憂。

2019年5月31日二診。患者自訴：心慌發作次數明顯減少，程度亦有所減輕，已無頭暈、自汗，仍有寐差、口干、乏力、盜汗、輕度焦慮煩躁，血壓：132/82 mm Hg。調整治法以益氣養陰、解郁安神為主，原方去天麻、鉤藤、牛膝、生地黃、潼蒺藜、白蒺藜、加炙黃芪10 g、當歸10 g、麥冬10 g，五味子10 g，珍珠母15 g，夜交藤20 g，繼服14劑。

2019年6月14日三診。患者自訴：心慌、寐差、口干、盜汗諸癥均明顯好轉，且心情舒暢。原方繼服14劑，鞏固療效，不適隨診。

按患者是中年女性，有高血壓病史多年，結合臨床表現和舌脈，認為患者的基本病機是肝陽上亢，兼有肝郁氣滯、心神不寧，治以平肝潛陽為主，輔以解郁安神。方中天麻、鉤藤、潼白蒺藜共奏平肝潛陽熄風之功，兼有降血壓之用；合歡花、合歡皮、木香、郁金、佛手等疏肝解郁之品與黃連配伍使用，可清心火、舒肝郁，肝心同治，緩解焦慮煩躁等不良情緒；患者無明顯熱象，故稍予肉桂以防黃連苦寒傷中；百合、酸棗仁寧心安神、改善睡眠。結合現代藥理學，加用具有抗心律失常作用的甘松、紫草，以增強全方寧心定悸之功。二診時患者肝陽上亢的表現已不明顯，而以氣陰兩虛為主，故去平肝潛陽之品，加黃芪、當歸、麥冬、五味子以益氣養陰的珍珠母、夜交藤與酸棗仁、百合合用，加強安神定悸、助睡眠、抗焦慮之功。

5 小結

陳曉虎主任醫師結合臨床經驗，在治療早搏的過程中以滋陰養血安神為本，重視辨證與辨病相結合，以病為綱，隨證加減，謹守病機，靈活施治，形成了一套獨具特色的診療思路，臨床應用，屢獲良效。