一體化護理在房顫患者口服華法林抗凝治療中應用

茅浙英，陳秀芳

(紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

0 引言

心房顫動(房顫)是心血管系統(tǒng)常見疾病和多發(fā)病，致殘率和致死率長期處于居高不下狀態(tài)，是導致腦卒中的獨立危險因素[1]。房顫導致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，常可危及生命并嚴重影響患者的生命質量[2]。因此，預防房顫引起的血栓栓塞性事件是治療策略中的重要環(huán)節(jié)。華法林目前是預防房顫患者發(fā)生缺血性卒中的重要藥物，為進一步提高房顫患者口服華法林治療效果，筆者從2017 年1 月至2019 年2 月，對我院神經內科收治的100 例口服華法林房顫患者實施一體化護理干預，取得了較好的效果，現(xiàn)將具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，選擇我院神經內科2017 年1 月至2019 年2 月收治的100 例口服華法林非瓣膜病性房顫患者，隨機將患者分為觀察組和對照組，每組各50 例，觀察組男27 例，女23 例，年齡47～86 歲，對照組男29 例，女21 例，年齡49～85歲。入選標準：(1)兩組患者均經相關檢查確診為腦梗死合并房顫；(2)無出血性疾病及出血傾向；(3)所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書；(4)所有患者服用華法林1 個月以上，且出院時INR 均達標；(5)患者神志清醒，具有一定理解表達能力。排除標準：(1)伴有心臟瓣膜疾病；(2)合并嚴感染性疾病及肝腎功能障礙患者；(3)伴有精神疾病及智力障礙；(4)對使用相關藥物過敏患者。兩組患者在性別、年齡及病情方面差異未見明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用口服華法林抗凝治療。對照組采用常規(guī)護理，包括飲食護理、用藥指導、心理護理、出院指導；觀察組在常規(guī)護理基礎上實施一體化護理干預，具體做法如下。

1.2.1 形式多樣的健康教育

所有患者入院后應積極向患者介紹房顫的疾病知識、口服華法林的目的及必要性。發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊，播放視頻，以增加患者及家屬對房顫及華法林的認識。多媒體健康教育，生動形象展示房顫的危害，以增加印象。

1.2.2 個性化的溫馨提示

房顫患者常因各種原因導致漏服、錯服華法林。年輕患者常因工作繁忙，壓力較大，經常出現(xiàn)漏服華法林；而老年患者多數(shù)因文化程度較低、不識字，經常出現(xiàn)錯服、漏服現(xiàn)象，如劑量服錯，服藥次數(shù)錯誤，嚴重影響華法林的效果。我們針對不同患者采用不同的溫馨提示，年輕患者采用短信、微信提示，而老年患者采用溫馨提示卡(用簡單的圖片及數(shù)字方式告知服藥時間及劑量)和電話回訪方式進行干預，大大減少漏服錯服華法林的現(xiàn)象。

1.2.3 抗凝專科門診隨訪和教育

設立由專業(yè)醫(yī)生、護士、藥劑師組成的華法林抗凝專科門診，每周三下午由專業(yè)醫(yī)生對房顫患者服藥情況進行有效性及安全性評估，必要時進行INR 監(jiān)測；專業(yè)護士提供相關健康教育，包括飲食指導，囑患者戒酒戒煙，建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素K 攝入量；藥劑師提供相關藥物知識以及合并用藥對抗凝的影響，如甲硝唑明顯增強華法林抗凝作用，而抗癲癇藥卡馬西平則減弱華法林的抗凝作用。通過抗凝專科門診使患者及家屬了解自身華法林抗凝效果，掌握藥物、食物對華法林作用的影響，及時監(jiān)測國際標準化比值(international standard ratio INR)并在專業(yè)醫(yī)生指導下調整藥物劑量，保證華法林使用的安全性及有效性。

表1 兩組患者服藥依從性、INR 達標率、出血發(fā)生率、患者滿意度比較

表2 兩組患者相關不良事件比較[例(%)]

1.3 效果評價

在患者出院3 個月后，通過電話隨訪患者繼續(xù)服藥情況及發(fā)生再出血的情況，利用“中文修訂版Morisky 服藥依從性量表-8(MMAS-8)”和自行設計的調查問卷，測評兩組患者治療后服藥依從性、INR 達標率、出血發(fā)生率及患者的滿意度，記錄兩組患者在此期間相關不良事件如外周動脈栓塞、腦梗塞、肺栓塞等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有臨床數(shù)據(jù)均用SPSS 19. 0 軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率( %) 表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者服藥依從性、INR 達標率、出血發(fā)生率、患者滿意度見表1。

觀察期間兩組患者相關不良事件發(fā)生情況，對照組發(fā)生外周動脈栓塞1 例、腦梗塞3 例、肺栓塞1 例；觀察組除發(fā)生腦梗塞1 例外，未見其它不良事件(2%)，具體見表2。

3 討論

心房顫動的抗凝治療主要應針對凝血途徑而不是血小板途徑，華法林是房顫患者目前使用最普遍的標準抗凝藥物[3]，文獻報道，患者治療依從性直接影響華法林抗凝效果及遠期并發(fā)癥的發(fā)生和預后[4]華法林起效緩慢，治療窗狹窄，個體劑量差異較大，抗凝作用受給藥劑量、疾病狀態(tài)、遺傳、年齡、藥物等因素影響，加之大部分患者缺乏對藥物了解和疾病的正確認識，尤其是老年患者生活自理能力較差，不能持續(xù)規(guī)律服藥和監(jiān)測，抗凝達標率較低[1],因此非常有必要對患者實施個體化指導，及時調整用藥劑量。

一體化護理模式包括患者入院治療前的早期干預護理，患者住院期間的常規(guī)護理、心理護理、用藥安全護理，患者出院后的一系列包含健康教育及日常監(jiān)督的護理模式，與傳統(tǒng)護理相比更具有針對性和指導性，護理效果更好[5,6]。華法林臨床監(jiān)測和劑量調整比較繁瑣，本研究運用一體化護理模式通過對患者住院期間實施疾病相關知識指導、生活干預、心理干預和功能康復訓練指導以及出院后通過專業(yè)抗凝門診對病人進行健康教育、隨訪及系統(tǒng)化管理等服務，大大增加患者的服藥依從性和用藥的有效性及安全性，與國內其它學者研究結果相似[7,8,9,10]。

專業(yè)抗凝門診模式在發(fā)達國家已證明行之有效[11]，研究表明[12,13]INR 在2.0 ～ 3.0，華法林可明顯降低老年房顫患者腦卒中、栓塞等心血管事件的發(fā)生率，且不會增加患者出血的風險。本研究結合形式多樣，載體豐富的健康教育、健康促進手段，利用專業(yè)抗凝門診加強了對長期服用華法林治療患者的管理，提高了患者的疾病管理能力、自信心和積極性，實現(xiàn)了對長期口服華法林抗凝的房顫患者的全程用藥監(jiān)控，針對性強，目的明確，最大限度地達到有效安全的效果，從而提高患者及家屬對抗凝治療和生活質量的滿意度，體現(xiàn)了一體化護理的優(yōu)越性。

綜上所述，對長期口服華法林抗凝的房顫患者實施一體化護理干預能提高服藥依從性、INR 達標率及滿意度，降低出血不良事件的發(fā)生率，值得臨床推廣。