基于藥師門診開展藥物治療管理服務的探索研究

趙麗娟，劉葉芳，潘佳琦

(1.大同煤礦集團有限責任公司總醫院藥學部，山西 大同 037003；2.山西醫科大學藥學院，山西 太原 030001)

0 引言

藥物治療管理(Medication therapy management, MTM)是指具有藥學專業技術優勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列的專業化服務，從而提高患者用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終培訓患者進行自我用藥管理，以提高療效[1,2]。我國于2015 年最先由北京藥師協會引進MTM 培訓項目，于2016 年后全國各地也開始陸續開展此培訓項目[3]。2017 年，國家衛生計生委發布通知，要求加速藥學服務模式從以藥品為中心向以患者為中心轉變的步伐。在此政策的推動下，全國多地醫院進行MTM 服務模式的探索，開設藥學門診為患者提供MTM 服務。

大同煤礦集團有限責任公司總醫院(以下簡稱我院)為響應藥學服務從“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”，加強服務能力建設，切實開展以患者為中心的醫院藥學服務，2018年6 月首先組建了藥師-醫師呼吸聯合門診，經過一年時間的培訓與準備2019 年4 月正式設置了藥師門診，為患者提供藥物治療管理服務，旨在提高患者用藥依從性，減少藥物相關問題，改善患者健康水平，真正體現藥師價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 人員組成及工作環境

目前我院藥學門診共有四位高年資藥師每周一、三、五上午8:00—11:30，在內科專家門診區域的藥學獨立診室出診，包括兩位主任藥師和兩位副主任藥師，均參加過規范化培訓。其中兩人經過北京藥師協會組織的MTM 培訓，取得合格證書，兩人參加國家臨床藥師培訓基地培訓，取得臨床藥師資質。

為擴大患者對我院藥學門診的知曉度，我院采取了多種宣傳方式，主要包括在門診大廳、藥房取藥窗口處、掛號處以及醫師診療室門口放置MTM 門診服務的宣傳易拉寶和宣傳卡號；醫院官網包括如微信公眾號宣傳；聯合臨床醫師推薦轉診就診、臨床藥師下病房針對重點患者重點介紹等。

1.1.2 管理依據

每位出診藥師嚴格按照《中國藥物治療管理培訓與實踐標準專家共識》，《藥物治療管理教學與實踐手冊》等相關教材，制定了出診制度和行為規范，實現門診服務標準化。

1.1.3 服務對象

目前藥學門診對所有患者開放，但就診患者主要集中在同時患有多種疾病的慢性病患者；服用特殊藥物(如華法林、環孢素、地高辛等)的患者；需要使用特殊裝置(如呼吸科常用的吸入劑、胰島素筆等)的患者；特殊人群(如肝腎功能不全、孕產婦、兒童、老年人)等。

1.1.4 服務模式

藥學門診服務項目主要包括了以下步驟：

(1)前期藥物治療回顧(主要包括病史、用藥史)；

(2)評價藥物治療情況與藥物不良反應等相關問題；

(3)整理目前用藥，制作個人藥物記錄表及藥物治療行動計劃，方便患者自行居家用藥、就醫時向其他醫療人員提供用藥信息；

(4)提供個性化用藥指導，增強患者對使用藥物的了解，確保患者可以正確用藥；解答患者提出的用藥問題；

(5)建立患者就診檔案并隨訪；預約復診。

1.2 方法

收集整理2019 年5 月1 日到2020 年4 月30 日就診藥師門診進行藥物治療管理(MTM)的患者信息及相關用藥問題；通過定期隨訪，調查患者對MTM 服務的滿意程度。將結果進行匯總分析。

2 結果

2.1 患者基本情況

共采集門診記錄表238 份，統計就診患者共167 人，其中58人就診2次，13人就診3次。分別按患者性別、所患疾病情況、現用藥種類進行匯總統計，結果見表1。

2.2 用藥相關問題及服務類型

患者就診后，藥師通過現場詢問、利用院內網絡調閱查看患者既往病歷，采集發現目前患者在用藥過程中存在問題，并制定藥學服務內容表相應給出解決方案。分別見表2 和表3。

2.3 患者滿意度

結果顯示，96.2%的患者很滿意藥師提供的MTM 服務，并表示會推薦有需要的親朋好友前來就診。

3 討論

3.1 就診患者基本情況、主要用藥問題及其原因分析

通過以上統計，發現就診藥師門診的患者男性比女性占比多17.4%；年齡主要集中在50 至70 歲，占比達66.4%；患用藥種數達5 種或5 種以上的占66.5%；普遍患有慢性病且一人多病。表明藥師門診可以重點關注患有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、支架后及哮喘慢阻肺等慢性疾病的中老年人。

藥師通過問診患者、調閱病歷、整理用藥清單，發現就診患者存在用藥問題以依從性低占比最高、其次分別是擔心或者已經發生藥物不良反應和無效藥物治療方案。以上問題可以分別以依從性與有效性、適應性與安全性角度進行探討。

3.1.1 依從性與有效性

由于患者普遍年齡大、用藥數量多、容易發生藥物相互作用、擔心產生藥品不良反應導致等原因導致依從性差，有效性低。其主要體現在患者不能按時按量使用藥物、自行停藥、加量或減量、擅自更改治療方案等方面。另外，患者不了解如何正確服用或使用藥物產品和劑量方案，或是患者不愿按照指示服用藥物治療也占較大比例。藥師通過用藥教育改善了此類現象。

表1 MTM 門診患者基本情況統計表

表2 藥師在藥物治療管理過程中發現的用藥相關問題

表3 我院藥學門診藥物治療管理MTM 服務內容表

3.1.2 適應性與安全性

7.8%的患者存在不必要的藥物治療，主要表現在以下幾方面：僅需要單一藥物治療的病證使用了多種藥物特別是中成藥；就診于多個科室、多個醫生導致同一成分藥品重復開具；患者聽從藥店或親朋好友推薦自行購買；既往治療需服用但當前可停藥；患者未對當前病癥進行監測或復查(如血壓、血糖、血藥濃度等)，從而導致對當前治療方案的適應性評估困難；由于重復給藥及藥物相互作用，藥品不良反應時有發生。藥師通過健康宣教、必要時推薦就診專科醫師，進行必要的相關檢查，特殊是重整藥物醫囑來規避和解決以上問題。

3.2 藥物治療管理服務內容

藥師為患者提供的藥學服務主要有：用藥教育包含講解正確的用藥方式注意事項不良反應等占比最高，其次為51.5%就診患者重整醫囑，刪減不必要的聯合用藥，為46.7%患者提供良好生活習慣建議，戒煙限酒，減重，糖尿病高尿酸患者飲食建議。并回復一下常見藥物政策咨詢問題，如慢病辦理，醫保咨詢等。有5 位患者詢問了妊娠、哺乳期的用藥注意事項。且有4 位就診患者，在藥師對其治療方案評估后認為其治療方案需要進行調整，并與其主治醫師溝通后對方案進行了修改，用藥干預接受率高達100%。

3.3 患者滿意度

就診結束后，調查了患者對藥師提供的MTM 服務的滿意程度。結果顯示：80.8%的患者認為通過就診解決了自己的用藥相關問題；92.2%的患者認為藥師在講解時很有耐心且講解到位；96.2%的患者很滿意藥師提供的MTM 服務，并表示會推薦有需要的親朋好友前來就診。

3.4 我院MTM 藥學門診的不足與優化方案

3.4.1 藥學門診藥師權限的設置

我院藥學門診出診藥師還未獲得開具檢驗單的權限，當就診患者需要進行一些普通臨床檢驗檢查或需要檢測血藥濃度等常規檢查時，仍需去醫生處開單。這一不足之處給大部分長期在我院復查的慢性病患者開具檢驗單帶來了不便，同時也增加了醫生的工作量[4]。

3.4.2 藥學門診知曉率低

藥師門診就診患者比例較低，原因可能有：(1)患者對藥學門診還不夠了解，對MTM 服務模式還未完全認可[5]；(2)無有效的監督復診隨訪體制提醒敦促患者。為解決這一問題，準備進一步提高宣傳力度，包括在取藥大廳的電子屏上播放藥學門診的簡介、在自主掛號機的待機頁面上播放宣傳視頻或圖片、在電梯等人流量大的地方張貼宣傳海報等、對前來慢病取藥窗口取藥的患者進行就診引導。

3.4.3 藥師工作站信息系統的建設

目前我院的藥學門診病例仍是紙質版，無電子病例系統。患者就診記錄時費時費力，且復診時不易查找，更無法實現病例共享。

4 結論

綜上所述，我院開設藥學門診一年來，為167 例患者解決了用藥問題，降低了潛在風險，明顯提高了患者用藥的依從性，通過藥學門診藥師的藥學干預幫助患者減少了醫療費用，改善了患者的臨床預后；并且研究發現這些干預效果隨著隨訪時間的增加而更顯著，充分地體現了我院藥師的自我價值。但由于成立時間較短，就診患者較少等原因，我院藥學門診某些方面還尚未完善，今后我院也會積極學習國內外先進經驗不斷改進，提高服務水平。相信在不久的將來我院的MTM 服務模式會更加成熟，藥學門診也會得到廣大患者的認可。