肺良性轉移性子宮平滑肌瘤1例并文獻復習

慈紅非，秦燕子，李純雙，馬莉

(蚌埠醫學院第一附屬醫院病理科，蚌埠醫學院病理學教研室，安徽 蚌埠 233000)

0 引言

子宮平滑肌瘤是婦女最常見的良性盆腔腫瘤，在12%-25%的育齡期婦女中可見此病[1]。良性轉移性平滑肌瘤((benign metastasizing leiomyoma，BML)是由子宮平滑肌瘤轉移形成，因此，BML 的患者都有子宮平滑肌瘤相關病史。BML 可以發生于人體的不同組織，包括主動脈旁及腹部淋巴結，心臟，乳腺，肝臟和食道[2]，但最常見發生轉移的部位是在肺部[3]，這種情況下，它被稱為肺良性轉移性子宮平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma，PBML)。我們在外檢過程中遇到了1例良性子宮平滑肌瘤肺部轉移的病例并結合相關文獻對其臨床病理特點、診斷與鑒別診斷、免疫標記、治療和預后進行探討，希望能給予臨床和病理醫師更多對此疾病的參考，從而準確判斷其預后和選擇有效的治療方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，49 歲，1 年前因咯血入院治療，CT 檢查示雙肺多發性占位，PET-CT 示雙肺大小不一的多發結節。對癥治療后出院，未行手術治療。近期CT 復查示右肺下葉近肺門處病變較之前有所增大，遂再次入院行手術治療。患者曾于2012年行子宮肌瘤切除術。患者術后未行其他輔助治療，隨訪至今，暫未復發。

1.2 方法

送檢標本10%中性福爾馬林固定后，常規進行石蠟包埋，切片后行HE 染色。免疫組化標記采用En Vision 法，相關試劑及材料均購自福州邁新公司。

2 病理檢查

2.1 巨檢

灰褐色肺組織標本，大小約14cm×9cm×5cm，可見距殘端1cm 處肺組織內4cm×4cm×3cm 的灰白結節一枚，與肺組織分界清楚，有包膜，質地稍韌，中央可見囊性區，內含淡黃色黏稠液體。肺葉下緣近臟層胸膜處可見直徑約1.0-1.5cm 的灰白結節3 枚，邊界清楚，質地較韌，切面灰白、編織狀。

2.2 鏡檢

腫瘤細胞形態和平滑肌細胞相似，呈梭形或橢圓形，排列方式為束狀或編織狀(圖1)；其中可見少量由柱狀細胞圍成的呈腺管狀排列的肺泡上皮，部分小血管可見玻璃樣變。細胞分化良好，未查見核分裂象及壞死(圖2)。

2.3 免疫標記結果

腫瘤細胞 Vimentin(+)、SMA(+)、ER(+)(圖3)、PR(+)(圖4)、CD34(-)、CD117(-)、S-100 蛋白(-)、Ki-67＜1%。

2.4 病理診斷

結合影像學、HE 染色及免疫組化標記，診斷為肺良性轉移性子宮平滑肌。

圖1 腫瘤細胞形態呈梭形或橢圓形，呈束狀或編織狀排列，部分區域可見囊性區 HE×100 圖2 呈腺管狀排列的肺泡上皮，腫瘤細胞分化良好，未見核分裂象 HE×400 圖3 腫瘤細胞ER 呈陽性 圖4 腫瘤細胞PR 呈陽性

3 討論

BML 是一種既具有良性組織學特征又具有轉移潛力的矛盾實體，在病理學上屬于良性疾病。與良性平滑肌腫瘤的組織學表現相似，但存在于遠處，通常發生在子宮平滑肌瘤手術后的若干年[4]。這種病癥的特征在于可見轉移灶中多個平滑肌瘤樣的病變，而肺是轉移灶中最常見的部位[3]。良性轉移性平滑肌瘤臨床十分罕見，國內外文獻僅報道了150 例左右[5]。第一例在1939 年由Steinerin[6]提出，子宮平滑肌瘤轉移到肺部，引起慢性肺動脈阻塞、肺動脈高壓和右側心力衰竭，患者于36 歲時死亡，他使用術語“轉移性纖維瘤”來描述這種罕見的病癥。該術語在隨后的幾例病例報告中逐漸發生變化，并在文獻中被廣泛接受為“良性轉移性平滑肌瘤”。

3.1 臨床病理特點

此病好發于女性，年齡區段多見于35-55 歲[7]。最常見轉移部位是肺及淋巴結，肺部轉移灶多為實性腫塊，極少數可見囊性區域；其次還可以轉移至皮膚、骨盆、腹部、大網膜、大腦和骨骼等[8]，甚至可以轉移至四肢橫紋肌、皮膚瘢痕等處[9]。子宮切除術與BML 診斷的時間間隔是多變的，相關文獻記載的此腫瘤74 例中，平均時間間隔為10 年，范圍在3-20 年之間[10]。轉移部位的腫瘤與子宮平滑肌瘤的組織學特點大致相同，本例患者鏡檢所見與子宮平滑肌瘤一致。

3.2 診斷及鑒別診斷

PBML 的診斷需結合臨床及病理：(1)此前有子宮肌瘤手術史；(2)除肺組織外其他器官未見惡性腫瘤；(3)影像學方面的支持，胸部CT 可見明確的病灶，呈單發或者多發；(4)轉移病灶的病理特征與之前診斷的子宮肌瘤相似，且免疫標記ER、PR 為陽性，這對于診斷至關重要。PBML 需與以下幾種疾病鑒別：(1)肺原發性平滑肌瘤 肺原發性平滑肌瘤病例非常罕見，單發常見，雌、孕激素受體一般不會在此病表達[11]。(2)肺轉移性平滑肌肉瘤 PBML 的雌、孕激素受體均表達陽性，而轉移的平滑肌肉瘤很少表達，且強度很弱；兩者Ki-67 標記指數差異很大，平滑肌肉瘤的指數會比PBML 高。(3)肺淋巴管平滑肌瘤病 臨床表現較PBML 嚴重的多，可見進行性呼吸困難、咳血、自發性氣胸等癥狀。

3.3 免疫標記

各個文獻中提出的病例的組織學結果都是類似的，都傾向于良性腫瘤。此疾病一般免疫組織化學檢查項目包括雌激素和孕激素受體，Vimentin，SMA，S-100，Ki-67 等。在我們的病例中，子宮和肺部病變的腫瘤細胞確認平滑肌起源的Vimentin 和SMA 都是陽性的，對于排除神經起源腫瘤的S-100 是陰性的，并且ER 和PR 是陽性的。大多數BML 的ER 都是陽性的，只有13%的平滑肌肉瘤的ER 顯示較弱地染色[12]。患者的Ki-67增殖指數為0-1%，可排除原發性和轉移性的平滑肌肉瘤。

3.4 預后

PBML 的病程進展緩慢，預后較平滑肌肉瘤好，Kayser 等報道的10 例PBML，行手術治療后的患者中位生存期可達94 個月，同時對比觀察的2 例轉移性平滑肌肉瘤生存期最長的患者僅為22 個月，只有1 例患者死于PBML 的相關并發癥[3]。本例患者隨訪至今，生存狀態良好。還有很多相關因素與預后有關，包括：子宮肌瘤手術與PBML 發生的時間間隔、病灶是否為多發及其大小、腫瘤組織血管是否豐富、激素受體陽性率的高低、p53 的表達程度高低等[13]。PBML 也可能經歷惡性轉化，但十分罕見，僅報道過1 例PBML 的惡性轉化[14]。

3.5 治療

在可切除的情況下，手術切除是治療的最佳選擇，保守治療的患者應密切隨訪，觀察肺內有無新發結節或結節的增大，避免引起呼吸衰竭、咯血等癥狀從而危及生命。激素治療是拒絕手術患者的最佳選擇，由于PBML 是激素依賴型腫瘤，卵巢切除術和長期的激素治療相結合可阻斷激素釋放，可能會降低腫瘤的大小[15]。臨床上更傾向于“等待觀察策略”，特別是在雌激素水平自然下降的情況下觀察到轉移性病變的消退，如終止妊娠和絕經[16]。

綜上所述，BML 是一種臨床罕見、預后較好的良性疾病，多發生于有子宮平滑肌瘤手術史的育齡女性，其診斷需結合臨床資料及相關病理學檢查，腫瘤的發生機制尚不清楚，有待于相關專家的進一步研究和探索。