卒中后認知障礙的治療及其相關研究新進展

劉詠，楊發(fā)滿

(1.青海大學，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科，青海 西寧 810000)

0 引言

據2017 全球疾病負擔報告顯示，卒中是全球第二位致死致殘性疾病[1]。雖然卒中發(fā)病率、死亡率及年壽命損失呈現明顯下降趨勢，但其患病率明顯上升，尤其是在發(fā)展中國家[2]。卒中后認知障礙(Post-stroke Cognitive Impairment, PSCI)作為卒中后最常見后遺癥之一，是發(fā)生在卒中后6 個月以內，從輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment,MCI)到卒中后癡呆(Poststroke Dementia，PSD)的一系列臨床癥狀，不同于AD 以近事記憶損害為主，PSCI 最常受損的認知域是決策速度、執(zhí)行力。

PSCI 發(fā)病率很高，超過30%的卒中幸存者會發(fā)生PSCI[3]，即使是輕微的中風，也會對認知功能尤其是執(zhí)行力產生較大的損傷[4]。因此，PSCI 的治療存在著極大的必要性，它們包括藥物治療、運動飲食干預、認知訓練及傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療等。雖然，卒中發(fā)生之前，通過血管危險因素的干預和治療，可以預防90%的卒中發(fā)生，以減少35%的癡呆[5]。但是，目前尚無臨床證據表明卒中后發(fā)生的認知功能障礙包括癡呆可以被治愈，目前已有的治療方法只能延緩PSCI 的進展，改善認知功能。

1 運動干預治療

關于體育鍛煉對卒中后認知功能的作用存在爭議。Ihle-Hansen 等人將362 名急性卒中后的362 名患者進行隨機分組，其中177 名患者保持45-60 分鐘/天、2-3 次中等及以上強度的鍛煉，18 個月后發(fā)現鍛煉組和對照組在認知及情緒上沒有明顯改善[6]。但是Moore 等人的研究表明，社區(qū)體育鍛煉能增加顳葉內側血供，提高卒中患者心肺功能、舒張壓和高密度脂蛋白水平，明顯改善認知功能[7]。

2 認知訓練方法

傳統(tǒng)認知訓練方法借助“紙筆練習”的方法，采用“認知-行為模式”進行有針對性、特定認知領域的訓練，旨在通過特定任務的學習和重復訓練，提高神經可塑性，促進神經通路重組和功能恢復[8]。計算機認知訓練(Computerizedcognitivetraining，CCT)逐漸取代了傳統(tǒng)認知訓練方法。VR(Virtual Reality，虛擬實景)與CCT 的結合，不僅拓寬了CCT 應用范圍，而且諸多研究證實相比于CCT，VR 聯合CCT 更能顯著提高卒中患者整體認知水平(表1)。VR 通過計算機搭建起與日常生活領域相關的三維空間虛擬場景，如購物、洗衣服、做飯等，實現將認知訓練與日常生活相結合。并為日常生活及學習中使用到的各種工具提供豐富的使用場景，同時在虛擬環(huán)境中模擬真實的視聽覺感官體驗，通過信息的反饋與傳遞促進特定任務的學習[9]。與傳統(tǒng)認知訓練方法相比，VR 聯合CCT 注重于提高整體認知水平和日常生活自理能力，而不是僅僅關注某一特定的認知領域。不同研究中使用的VR 軟件及訓練方法有所不同，如Erica、EVO、RGS 等(表1)。另外還有其他認知訓練方法，如雙任務訓練、機器人輔助治療和適應性認知聯合訓練等，均在表1中羅列。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)治療(Traditional Chinese Medicine, TCM)

針灸療法(Acupuncture Therapy)作為TCM 重要治療方法之一，在我國已有2000 多年的歷史。TCM 理論認為督脈尤其是百會(GV20)和神庭(GV24)主治“神志病”，刺激這兩個穴位可以激活氣運行于經脈，促進卒中后認知功能及軀體功能的恢復[10]。主要因為針灸刺激GV20 可增加腦源性神經營養(yǎng)因子(brain-derivedneurotrophicfactor, BDNF) 的 水 平[10][11]。BNDF具有調節(jié)突觸連接、修復損傷神經元的作用。一項大型RCT臨床試驗納入了416 名卒中患者，對照組接受一般認知訓練，試驗組予以針灸(5 次/周，30 分鐘/次)和相同的認知訓練，治療周期為12 周，治療完成24 周后對試驗對象認知狀態(tài)進行評估隨訪，發(fā)現針灸能顯著改善認知功能[12]。此外，由于電針術(Eletroacupuncture，EA)可增加突觸可塑性，具有更好的改善認知功能的療效。關于MCAO 卒中大鼠模型的研究表明，EA可減小腦血流阻斷后的大鼠左側大腦皮質、海馬、胼胝體及丘腦的病灶，并能增加樹突密度和海馬CA1 區(qū)突觸數量[11]。其分子生物學機制研究表明，EA 能增強鈣調蛋白依賴蛋白激酶-4(CaMKIV)表達，促進環(huán)磷腺苷效應原件結合蛋白(CREB)磷酸化，激活Ca2+/CaMKIV/ CREB 信號通路，最終增強神經元可塑性，促進記憶形成[13]。另外針灸和CCT 聯合治療能增加認知功能及軀體運動的恢復效果[10][14]。

4 PSCI 潛在治療藥物及其作用機制

通過短暫阻斷大腦中動脈建立MCAO 卒中動物模型的方法，研究人員進行了多項研究，以期發(fā)現PSCI 治療的潛在藥物及其可能作用機制。發(fā)現這些潛在治療藥物主要通過抑制神經炎癥反應、減輕氧化應激反應和增加突觸可塑性發(fā)揮作用。需要進一步臨床試驗明確這些潛在治療藥物的療效。

表1 卒中后認知障礙的不同訓練方法

糖原合酶激酶3β(glycogensynthasekinase-3β，GSK-3β)由TGF-β、TNF-α及其他炎癥介質如IL-1 激活，通過調節(jié)轉換生長因子β活化激酶-1(transforminggrowthfactor-β-activatedkinase-1,TAK1)通路，介導卒中后神經細胞凋亡和神經炎性反應。研究發(fā)現GSK-3β抑制劑可以阻斷GSK-3β/TAK1 信號傳導通路，對卒中小鼠發(fā)揮神經保護功能，進一步改善卒中后認知狀態(tài)[15]。

Sadigh-Eteghad 等人研究發(fā)現，腦活素使得軸突生長相關蛋白和突觸后密度蛋白-95 的水平明顯升高，它們是維持突觸可塑性及突觸后膜穩(wěn)定性的重要物質，最終使得AIS 小鼠情景記憶和空間記憶損傷得到明顯緩解[16]。另外，該研究還發(fā)現1mg/Kg/d 鼻內給藥與2.5mg/Kg/d 腹腔注射給藥達到的治療效果一樣，說明鼻內給藥能有效增強藥物通過BBB 的效率。這可能為PSCI 給藥方式提供參考意義，但需要進一步臨床隨機對照試驗證明。

富馬酸二甲酯(DimethylFumarate，DMF)可以增加抗氧化酶表達水平，如谷氨酸半胱氨酸連接酶和II 相代謝酶，研究發(fā)現口服DMF 的卒中大鼠，在水迷宮和穿梭箱測試中表現更好，并且病理研究發(fā)現其自噬體數量減少、神經元和尼氏體排列更加有序[17]。說明DMF 通過抗氧化作用改善大鼠卒中后認知狀態(tài)。

GABA 是常見的抑制性神經遞質，新型GABA 突觸外競爭性受體拮抗劑S44819 治療右側頸總動脈永久性夾閉的大鼠14天，可以預防認知功能下降，可能和GABA 突觸外受體調節(jié)皮質下神經元興奮性閾值有關[18]。

血管緊張素II是CNS常見的神經肽，主要由膠質細胞產生，可作用于腦內AT1R、AT2R 受體。其中AT1R 受體是優(yōu)勢型受體，其主要效應是促進血管收縮、減少腦血流量，增加氧化應激和缺血易感性，還可促進血管和組織炎癥反應，加劇神經退行性病變。AT1R 抑制劑封閉AT1R 的同時，使得AT2R 結合的AngII也增加，AT2R受體激活，進一步導致海馬區(qū)Aβ聚集減少，抑制小膠質細胞慢性激活和細胞凋亡[19]。特異性AT2R 受體激動劑Compound21 可以改變小膠質細胞的極化狀態(tài)，減小M1：M2 比值(M1 型小膠質細胞能促進細胞因子釋放和外周炎癥細胞募集；M2 型小膠質細胞發(fā)揮免疫抑制、損傷修復，參與吞噬作用和基質維護)，進而減少卒中后炎癥反應和脫髓鞘作用[20]。