兒童卵巢扭轉的影像學研究進展

楊澤勝，裴廣華

(天津市兒童醫院超聲科，天津 300134)

卵巢扭轉是較常見的兒童婦科急癥，占所有急性腹痛兒童病例的2.7%[1]。卵巢扭轉依據病因分為原發性和繼發性兩類，原發性主要為卵巢韌帶較長，繼發性常見于卵巢的良性病變，如卵巢囊腫、畸胎瘤等。卵巢扭轉在兒童中的發病率為4.9/10萬[2]，如果不能及時、正確的診治，可導致卵巢缺血壞死，進而影響生長發育、生殖及內分泌功能[3]。兒童卵巢扭轉在臨床上常表現為不同程度的下腹部疼痛，多伴有惡心、嘔吐、發熱等癥狀，臨床癥狀缺乏特異性，與其他類型急腹癥(如闌尾炎、梅克爾憩室等)難以鑒別，且年齡較小的患兒癥狀自述不清，診斷主要依靠影像學檢查。目前超聲是診斷兒童卵巢扭轉最常用的影像學檢查手段，CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)也可以幫助識別卵巢扭轉[4]。一旦影像學診斷為卵巢扭轉，應及時進行手術治療。目前腹腔鏡下卵巢扭轉復位是治療兒童卵巢扭轉的首選手術方法[5-7]。對于兒童卵巢扭轉應始終遵循保存卵巢的原則，卵巢復位的保守治療不僅安全有效，還能很好地保留卵巢的內分泌和生殖功能。目前普遍認為，從確診卵巢扭轉至實施手術的時間影響卵巢扭轉的治療結局，縮短從確診至手術的時間，可最大限度地減少扭轉卵巢的創傷和缺血[8-9]?，F就兒童卵巢扭轉的影像學研究進展予以綜述。

1 卵巢扭轉的超聲表現

超聲為兒童腹痛檢查的首選方式。兒童超聲檢查采取經腹部掃查法，檢查前應充分憋尿，充盈良好的膀胱可以提供一個良好的聲窗，從而獲得理想的超聲圖像。有別于其他影像學檢查，超聲除了無放射性外，還有一個特殊優勢，即通過探頭向附件區加壓，可以獲得局部有無壓痛的臨床信息。卵巢扭轉的超聲表現包括單側卵巢增大、卵泡外周移位、混合回聲的附件區腫塊、多普勒超聲下血流缺乏、卵巢中線方向移位、子宮遠離中線移位、盆腔游離液體、whirlpool征或“漩渦征”等[10]。

單側增大的卵巢是卵巢扭轉最常見的征象。兒童卵巢的大小與年齡相關，采用患側與健側體積或面積比值作為卵巢大小變化的評估指標，能夠有效解決卵巢大小隨年齡變化的問題。有研究顯示，患側與健側體積比值的中位數為12，這一比值超過20時，提示扭轉繼發于腫塊的可能性增加18倍[11]。Linam等[12]研究發現，未扭轉卵巢的體積<20 mL，患側與健側體積比值是預測卵巢扭轉較好的指標，閾值為15 mL。有學者采用患側與健側面積比值作為診斷兒童卵巢扭轉的指標，當以比值>1.6為節點時，診斷卵巢扭轉的靈敏度為97%，特異度為96%[13]。Otjen等[14]報道了1例罕見的、單一的卵巢扭轉病例，表現為無明確的卵巢增大，但卵巢的位置發生了變化。

卵巢周圍外移卵泡是卵巢扭轉的第二常見征象，在74%的病例中會出現這一征象[15]，而出現這一征象可能的原因為扭轉的卵巢靜脈受損引起卵巢充血水腫，隨著水腫加重，卵泡被推擠外移，同時漏出的液體進入卵泡，使超聲很容易顯示。雖然這種現象也可以出現在其他卵巢疾病(如多囊卵巢)中，但依據卵泡間隔明顯水腫、結合伴隨疼痛和卵巢增大，有助于卵巢扭轉的診斷。

附件區腫塊增加了卵巢的重量，使卵巢容易發生扭轉[16]。楊宏等[17]對64例小兒卵巢扭轉病例進行回顧性分析，發現44個(69%)附件中存在可識別的附件腫塊，且最常見的是卵巢囊腫、黃體囊腫、濾泡囊腫和畸胎瘤。囊腫表現為無回聲的圓形結構，壁薄，后方回聲增強；畸胎瘤表現為具有囊性和固體成分的腫塊，固體回聲成分代表脂肪、皮脂物質、頭發和(或)來自牙齒或骨骼的鈣化，還可以觀察到脂液分層[10]。后部聲影是畸胎瘤的特征性超聲表現，可繼發于鈣化、皮脂和(或)頭發，扭轉卵巢中的腫塊惡性病變少有出現[18]。由此認為，在已知存在附件腫塊，特別是簡單的囊腫或畸胎瘤的情況下，突發嚴重的單側下腹痛時，應高度懷疑卵巢扭轉的可能。

彩色多普勒超聲可以對懷疑扭轉卵巢的血流進行評估。卵巢中無動脈和靜脈血流以及靜脈血流減少是多普勒超聲在卵巢扭轉中常見的表現[19]。但這一發現是非特異性的，因為在實際工作中無扭轉的小兒卵巢中經常會見到多普勒血流缺失。在卵巢扭轉的情況下，動脈血流缺失較少見，而靜脈血流缺失較常見，原因是靜脈壁缺乏肌層，順應性好，且血管內壓力小，導致靜脈易受擠壓，血流受阻發生比例高；此外，卵巢動脈為雙重血供，分別為卵巢動脈和子宮動脈，兩條動脈同時受損的概率相對較低[19]。雖然血流存在還是缺乏無法排除或確定卵巢扭轉，但血流存在有助于預測卵巢扭轉復位后存活的可能性。Fleischer等[20]研究發現，扭轉卵巢的中心區若存在血流，復位后存活的可能性大。由于卵巢內血流評估存在局限性，在此基礎上結合對卵巢扭轉蒂內血管進行探測是必要的，典型的征象為whirlpool征或“漩渦征”。whirlpool征由多個低回聲同心圓組成，類似箭靶，由于成像平面不同，還可以表現為橢圓或管狀螺旋腫塊，向子宮方向延伸[21]。whirlpool征在多普勒上呈現為螺旋走行的血管信號，在灰階上表現為一個旋轉蒂，其內包含血管、輸卵管結構和相關支撐韌帶，而蒂部“漩渦征”是診斷卵巢扭轉的特異性征象[22-23]。但此征象在新生兒及小嬰兒卵巢扭轉中的顯示率并不高，這是因為此年齡段的小兒腸管積氣較多，干擾顯著。

利用超聲觀察卵巢的位置對卵巢扭轉的預測具有潛在價值，特征性位置改變包括卵巢中線方向移位和子宮遠離中線移位[14]。當扭轉發生時，寬廣的闊韌帶參與扭轉，由寬變窄，進而產生向內的牽引力，牽拉受累卵巢向中線移位；當扭轉持續進展，卵巢會因為充血水腫而變大，進一步加重向中線方向移位；同時，處于扭轉狀態下卵巢也會對子宮產生向外側的反作用力，牽拉子宮遠離中線移位[24]。因此，兩側卵巢出現在盆腔的同側時，應高度懷疑存在卵巢扭轉。

嬰幼兒的卵巢扭轉在超聲圖像上的表現較兒童和青少年更為多變，因為嬰幼兒的卵巢扭轉可以發生在產前，可能是無癥狀的，對新生兒進行超聲檢查時，產前扭轉引起的出血性壞死可能已經發展，導致壞死卵巢內復雜的囊性改變，超聲最常見的表現為單側無癥狀的復雜囊腫，具體為囊內凝塊或碎片、厚壁、壁上結節、液-液平面、多間隔以及漁網外觀等[25]。因嬰幼兒盆腔淺小，卵巢位置較高，卵巢包塊常擴展至腹腔，同時嬰幼兒卵巢支持韌帶過長，容易發生扭轉。因此，在超聲檢查時如發現腹腔的囊性包塊，應常規探查雙側卵巢，若有一側卵巢未探及，應考慮卵巢扭轉的可能。

2 卵巢扭轉的CT表現

當超聲不能確診卵巢扭轉，臨床需要鑒別診斷時，CT是一種快速有效的方法。卵巢扭轉的CT表現主要包括：①單側卵巢體積增大，且右側卵巢扭轉較左側常見，可能與右側為回盲部所在，蠕動較劇烈，而左側被乙狀結腸占據活動空間較小有關；②增大的卵巢表現為密度增高，因為卵巢扭轉最初的血流改變是靜脈受壓、回流受阻，而動脈血供正常，導致卵巢充血腫大、密度增高[26]；③卵巢周圍外移卵泡，因扭轉導致靜脈回流受阻、卵巢間質內壓升高，液體轉入未成熟的濾泡(即水腫卵泡)，CT表現為卵巢周邊大小一致的圓形低密度影，此征象在薄層圖像且多平面觀察時顯示得更清晰，是診斷原發性卵巢扭轉的特征性表現[27]；④包膜下積液征，如扭轉持續進展，外移的水腫卵泡發生破裂，此時表現為卵巢包膜下積液，提示病情嚴重、卵巢出現壞死的可能；⑤對于繼發性卵巢扭轉，CT可以發現附件區腫塊影，畸胎瘤是卵巢扭轉常見原因，多伴有鈣化，CT對鈣化的識別十分靈敏；⑥盆腔積液，卵巢動脈持續受壓阻塞可致卵巢大血管破裂，嚴重者卵巢或卵巢腫瘤亦可發生破裂，出現盆腔積液；⑦增強掃描，扭轉早期卵巢動脈尚未完全受阻，扭轉的卵巢組織可表現為輕度至中度強化，周圍外移水腫的卵泡無強化，周圍血管迂曲、增粗，當扭轉進展、動靜脈完全閉塞時，扭轉的卵巢實質無強化。另外，CT還可以發現卵巢中線方向移位和子宮遠離中線移位等征象[28]。此外，CT還有助于與其他具有類似臨床表現的疾病相鑒別，如闌尾炎、泌尿系結石等。

3 卵巢扭轉的MRI表現

MRI對軟組織分辨率高，且無電離輻射，也可用于兒童卵巢扭轉的診斷。MRI檢查時應包括T1加權、T2加權、彌散加權、抑脂T1加權和抑脂T2加權序列。兒童卵巢扭轉的MRI影像學特點包括以下幾種。①單側卵巢增大：患側卵巢較健側有不同程度的增大，邊緣光滑，包膜飽滿，T2加權呈混雜稍高信號；②蒂樣突起征：是卵巢血管蒂扭轉的直接征象，表現為增大的卵巢一側鳥嘴樣或果蒂樣突起，其結構包括增粗的卵巢血管，有時還含有擴張的輸卵管[29]；③周圍外移卵泡：T2加權卵巢外帶卵泡增大排列呈串珠狀高信號，因形狀酷似水果盤，也稱為“果盤征”，這一征象在冠狀位或矢狀位更加顯著[24]；④包膜下積液征：包膜下可見新月形高信號影；⑤增強掃描：患側卵巢強化程度低于健側或無顯著強化，這種強化與卵巢腫瘤性病變的強化不同，可對卵巢扭轉與卵巢腫瘤病變進行準確鑒別[30-31]。

MRI可多平面及多參數成像，對顯示扭轉、增粗的卵巢蒂具有顯著優勢，但由于費用高及檢查時間長等問題，MRI不作為疑診卵巢扭轉的常規檢查方法。但診斷不明確(如亞急性或間歇性扭轉)時，追加MRI檢查，有助于分清周圍解剖結構。

4 影像學檢查的局限性

雖然影像學檢查在卵巢扭轉診斷中具有重要作用，呈現一系列特征性征象，但也存在局限性。例如，依據動脈血流消失診斷卵巢扭轉的靈敏度低，約為40%，即使術中發現卵巢存在部分壞死，超聲也能檢出動脈血流信號[15，32]。除了卵巢為雙重血供外，還可能與卵巢扭轉的間歇性特征有關，有時扭轉的血管蒂可部分松開。由于技術上的限制，有時卵巢的顯示比較困難，尤其是青春期前。青春期前女孩行超聲檢查，只能通過腹部掃查，而不能通過陰道。為了獲得良好的影像，膀胱必須充盈，形成一個無回聲窗，而膀胱的充盈需要一定的時間，容易延誤診斷和手術治療。另外，盆腔其他正常結構(如血管、腸道、輸卵管旁或卵巢旁囊腫、腸系膜和鄰近肌肉)有時被誤認為卵巢，除了正常結構，病理性病變(如附件炎)也可被誤診為卵巢扭轉。

CT檢查雖然能較好地顯示病變與盆腔其他結構之間的關系，但具有輻射損傷，不利于處于身體發育期的青少年兒童。因CT對卵巢扭轉的靈敏度較低，不推薦用于疑似患者[33]。MRI檢查時間長、費用高，兒童不能很好地配合檢查，需鎮靜后掃查，不能為患兒家長所接受。相比于超聲，CT和MRI可以通過注射造影劑產生增強效應，對于卵巢血流是否受損以及亞急性血腫的探測具有顯著優勢，但此方法為有創操作，不利于常規開展。

5 預測評分系統

依據單一臨床征象或影像學特征診斷卵巢扭轉存在諸多缺陷，假陽性率或假陰性率高，因此需要引入多個因素進行綜合分析，提高診斷的準確率。此外，還應根據每個因素貢獻值不同給予不同評分，建立評分系統，這樣易于臨床操作，結果也更加可靠。Appelbaum等[34]引入間歇痛、放射痛和卵巢增大3個獨立因子綜合判定有無卵巢扭轉，具有很高的靈敏度。King等[35]引入4個獨立預測因子，完成一套臨床-影像評分系統，用于評估是否存在卵巢扭轉。①嘔吐：缺乏，0分；存在，2分；②疼痛持續時間：>48 h，0分；<48 h，2分；③卵巢體積：<20 mL，0分；20～70 mL：1分；>70 mL：2分；④體積比值：<5：0分；5～10：1分；>10：2分。研究結果顯示，綜合評分<3分，無卵巢扭轉；>3分，靈敏度和特異度分別為100%和65.3%；>5分，特異度為100%，因此，建議評分>3分者考慮手術治療，爭取獲得更高的卵巢挽救率。

6 小 結

卵巢扭轉是兒童常見的急腹癥，早診斷、早治療，對保護卵巢功能尤為重要。兒童卵巢扭轉的臨床表現缺乏特異性，確診需要借助影像學檢查手段。影像學表現與血流受阻程度和時間密切相關。超聲檢查方便、迅速、價廉，是可疑卵巢扭轉患兒的首選檢查方法，而彩色多普勒超聲還可對卵巢血流情況進行評估。當超聲診斷不明確時，應進一步行CT或MRI檢查，有助于排除其他導致下腹痛的病因。對因急腹癥就診的患兒，接診醫師應考慮卵巢扭轉的可能，及早進行超聲檢查，盡快確診，及時手術。