右美托咪定應用于重度燒傷的研究進展

趙 玲，角述蘭

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650000）

發生重度燒傷可損害患者的皮膚功能，使其發生組織壞死和體液滲出，破壞其生理屏障和機體內環境的穩定。重度燒傷患者可出現強烈的應激反應及休克、高代謝綜合征、全身炎癥反應綜合征、膿毒癥、多器官衰竭等并發癥。重度燒傷患者的病死率較高。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛及抗炎等作用。聯用右美托咪定和其他麻醉藥對重度燒傷患者進行治療可穩定其血流動力學指標，降低其炎癥細胞因子的水平，抑制其發生皮膚交感反應、應激反應及炎癥反應等[1]。本文主要介紹應用右美托咪定對重度燒傷患者進行治療的相關研究進展。

1 重度燒傷患者發生的病理生理改變

1.1 發生應激反應及炎癥反應

因存在皮膚組織水腫、缺血壞死及屏障功能受損等不良情況，重度燒傷患者可發生不同程度的應激反應。發生應激反應的重度燒傷患者多處于內環境紊亂的狀態，促使其分泌大量的腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質激素、醛固酮及性激素等激素，導致其體內出現高代謝、高血流的情況。因受到熱力等物理因素的影響，重度燒傷患者可發生皮膚上皮細胞損傷、組織水腫及缺血壞死等不良情況，其中性粒細胞、巨噬細胞的活性會明顯增強，其毛細血管擴張、血管通透性可顯著增加，其體內過度釋放的炎癥細胞因子會大量進入血液循環。在大量的炎癥細胞因子進入血液循環后，重度燒傷患者可發生炎癥反應，損傷其免疫系統的功能，使其心、肝、腎及肺等重要器官受到繼發性損傷，甚至可使其發生膿毒癥。

1.2 血流動力學指標發生改變

因發生微循環改變及毛細血管的通透性增加，重度燒傷患者的血漿成分可滲入組織間隙。同時，因皮膚屏障功能受損及失水增加，重度燒傷患者的有效循環血容量可顯著減少，甚至可發生低血容量性休克。早期重度燒傷患者可出現心臟指數、每搏量及心輸出量減少等不良情況。上述不良情況的發生與患者發生大量體液滲出，造成其前負荷減少及心肌損傷等有關[2]。隨著病情的進展，中晚期重度燒傷患者可出現心率、心輸出量及平均動脈壓增加等不良情況。

2 右美托咪定在治療重度燒傷中發揮的作用

2.1 鎮靜作用

因存在疼痛等生理應激反應，重度燒傷患者可出現呼吸急促、血壓升高及恐懼、焦慮等消極情緒。對重度燒傷患者進行治療時，應控制其疼痛的癥狀，改善其煩躁情緒，抑制其交感神經系統的過度興奮，減少其耗氧量，提高其對進行治療的依從性。朱濤等[3]應用丙泊酚、氯胺酮與右美托咪定對燒傷患者進行治療，結果顯示，手術前15 min使用右美托咪定對燒傷患者進行靜脈注射，可減少其丙泊酚、氯胺酮的用量及對其呼吸、循環系統的影響，縮短其術畢至麻醉蘇醒的時間，且較少引起惡心、嘔吐及躁動等不良反應。代濤等[4]認為，與使用咪達唑侖相比，使用右美托咪定對燒傷患者進行治療時可準確控制鎮靜的深度，降低其譫妄的發生率。筆者認為，聯用右美托咪定和其他麻醉藥對重度燒傷患者進行鎮靜治療的效果較好，可抑制其心血管應激反應的發生，維持其血流動力學指標的平穩，且對其呼吸、循環系統的影響較小。

2.2 鎮痛作用

因存在皮膚損傷、神經末梢暴露及疼痛感受器敏感性增加，重度燒傷患者可發生創傷后應激障礙，導致其對進行清創、換藥的依從性較差，影響其創面愈合。對重度燒傷患者進行及時有效的治療，可抑制其疼痛感受器神經沖動的釋放，減輕其痛苦，阻礙其兒茶酚胺的釋放[5]，減少其應激反應及過度氧耗，促進其創面愈合。與聯用右美托咪定和常規劑量的舒芬太尼相比，聯用右美托咪定和小劑量舒芬太尼對燒傷患者進行治療的效果無明顯差異。聯用右美托咪定和舒芬太尼對燒傷患者進行治療，可減少其舒芬太尼的用量，降低其惡心嘔吐、呼吸抑制的發生率。與單用舒芬太尼相比，聯用右美托咪定和舒芬太尼對燒傷患者進行治療后其心率較慢，其收縮壓、舒張壓較低，其心血管功能較好，其應激狀態下的循環負擔較輕，其生命體征較穩定[6]。聯用右美托咪定和氯胺酮對燒傷患者進行治療，可減少其氯胺酮的用量，減慢其心率，降低其收縮壓，改善其生命體征，降低其視覺模擬評分法的評分，減少其惡心嘔吐、呼吸抑制及神經精神癥狀等并發癥的發生[7]。筆者認為，使用右美托咪定對重度燒傷患者進行治療的鎮痛效果較好，可抑制其應激反應的發生，維持其血流動力學指標的穩定，避免其心功能、呼吸系統的功能受到抑制，提高其舒適度，且安全性較高。

2.3 抑制應激反應

重度燒傷患者在進行多次切痂植皮手術期間會發生應激反應。發生應激反應的重度燒傷患者可因內環境改變而導致系統性炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發癥，甚至會死亡[8]。使用右美托咪定對實施切痂植皮手術的大面積燒傷患者進行麻醉，可降低其交感神經的興奮性，抑制其應激反應的發生，減少其兒茶酚胺的分泌量，維持其血壓、心率的穩定[9]。李蕓蕓等[10]認為，手術結束前30 min聯用右美托咪定和氟比洛芬酯對燒傷患者進行治療，可減輕其應激反應，降低其血管緊張素、醛固酮、皮質醇及腎上腺素等應激因子及血糖的水平，抑制其蘇醒期應激反應的發生，維持其血流動力學指標的穩定，預防其蘇醒期躁動的發生。

2.4 抑制炎癥反應

抗感染、抗炎是救治重度燒傷患者的重要措施。重度燒傷患者因存在皮膚屏障功能受損、腸道細菌移位、免疫系統功能受損、吸入性損傷及缺血缺氧等不良情況，可發生全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭等并發癥。與使用丙泊酚相比，使用右美托咪定對實施切痂植皮手術的燒傷患者進行治療，手術結束時、手術結束后12 h、24 h其血漿白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的水平較低，其白細胞介素-10的水平較高。使用高劑量的右美托咪定對實施切痂植皮手術的燒傷患者進行治療的效果較好，可降低其炎癥細胞因子的水平，有效地抑制其炎癥反應。與使用低劑量（0.25 μg/kg）、中劑量（0.5 μg/kg）的右美托咪定相比，麻醉誘導前15 min使用高劑量（1 μg/kg）的右美托咪定對燒傷患者進行靜脈泵注，其手術過程中發生炎癥反應的程度更輕，其各項血流動力學指標的穩定性較高[11]。與使用0.4 μg/kg、0.8 μg/kg的右美托咪定相比，麻醉誘導前30 min使用1.2 μg/kg的右美托咪定對燒傷患者進行靜脈泵注，其血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1及白細胞介素-6的水平較低。這說明，使用右美托咪定對燒傷患者進行治療，可明顯抑制其圍手術期炎癥反應的發生，且在一定范圍內其藥效存在劑量依賴性。

2.5 保護心功能

重度燒傷患者可發生多器官功能衰竭，尤其是心功能衰竭。急性期重度燒傷患者可出現心排血量減少。這與患者的血容量減少、血漿中存在心肌抑制因子有關。使用右美托咪定對燒傷大鼠的心肌組織進行處理，可減輕其心肌細胞的凋亡，縮小其心肌組織壞死的面積。這與該藥能減輕炎癥細胞浸潤及心肌細胞水腫有關。使用右美托咪定對燒傷患者進行治療，可降低其心肌組織中白細胞介素-1、白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α的水平，下調其炎癥轉錄因子kB-p65的表達，減輕其心肌再灌注損傷。與使用咪達唑侖相比，使用右美托咪定對燒傷患者進行治療后其血清肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I及腫瘤壞死因子-α的水平較低，其超氧化物歧化酶的活性較高，其心肌功能較好[12]。彭曉恩等[13]認為，與使用磷酸肌酸相比，手術前30 min使用右美托咪定對燒傷患者進行治療，術后其血清中肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I及乳酸脫氫酶的水平較低，其氧自由基產生較少，其全身性炎癥反應較輕，其心肌功能較好。筆者認為，使用右美托咪定對重度燒傷患者進行治療可抑制其炎癥反應、氧化應激反應的發生，改善其微循環灌注，保護其線粒體的功能，減少其心肌細胞的凋亡，改善其心肌再灌注，保護其心功能。

2.6 保護肺功能

急性肺損傷是創面＞30%重度燒傷患者最常見的一種并發癥。重度燒傷患者一旦發生急性肺損傷，其病情會很快發展為急性呼吸窘迫綜合征，危及其生命安全。急性肺損傷的發生與患者存在白細胞介素-2、白細胞介素-6、白細胞介素-10及腫瘤壞死因子-α水平異常、發生全身炎癥性微環境紊亂等有關。肖如紅等[14]認為，使用右美托咪定對缺血再灌注大鼠進行處理，可降低其肺組織中炎癥細胞因子、丙二醛及髓過氧化物酶的水平，減輕其肺組織的炎癥反應。使用10 μg/kg、20 μg/kg的右美托咪定對膿毒血癥大鼠進行處理，可控制其體內白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α的水平，改善其肺部炎癥反應，降低其死亡率。使用右美托咪定對燒傷后膿毒癥患者進行治療，可提高其血氧分壓、血二氧化碳分壓與吸入氣中氧濃度分數的比值，增加其血氧飽和度，改善其氧合指數，保護其肺功能。

2.7 保護腎功能

腎臟是對全身循環情況較為敏感的一個器官。重度燒傷患者可出現有效循環容量不足、腎臟缺血缺氧及血管收縮等情況。與其他器官相比，重度燒傷患者的腎臟會更早出現損傷及相關并發癥。聯用右美托咪定和其他麻醉藥對燒傷后膿毒癥患者進行治療，可降低其血清胱抑素C、腫瘤壞死因子-α的水平，改善其炎癥反應，維持其腎動脈灌注壓的穩定，增加其尿量，保護其腎功能。無論是否達到鎮靜劑量，右美托咪定均具有保護腎功能的作用[15]。

3 小結

右美托咪定屬于鎮靜劑。使用右美托咪定對重度燒傷患者進行治療，可改善其炎癥反應及應激反應，減輕其心、腦、腎、肺及腸等器官和組織受到的損傷，阻止毒素對其細胞、器官及系統的損害。深入研究使用右美托咪定治療重度燒傷的藥效、藥代動力學、用藥時限、用藥量及該藥與其他麻醉藥的相互作用，可為該藥的臨床應用提供可靠的依據。將來，右美托咪定在治療重度燒傷所致膿毒癥、缺血再灌注損傷及多器官功能障礙方面可能發揮重要的作用。