糖尿病性眼肌麻痹的中西醫研究進展

楊介川，路阿慧，李煥麗，龐榮，高輝

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病引起的全身周圍神經病變在眼部的體現，屬于顱神經病變范疇。以累及周圍神經最常見，顱神經較少受累，其發病率約占糖尿病神經系統并發癥的0.70%～1.00%。臨床上動眼神經麻痹最多見，好發于中老年患者，起病多急驟，表現為一側較重的以眼外肌受累為特征的眼肌麻痹、眼瞼下垂、復視，眼球運動障礙多為首發癥狀，可伴有嘔吐，部分患者伴有前額、眶上區疼痛[1]。2016 年臨床指南眼科學分冊[2]記載，該病為暫時性，不用特殊治療也可在3 個月內自愈。但臨床觀察患者癥狀并未隨病程的延長而自行緩解。現代醫學及中醫學對本病的研究認識日益增多，現將研究近況表述如下。

1 現代醫學對糖尿病性眼肌麻痹的研究

1.1 病因與發病機制

1.1.1 微血管病變 高血糖狀態下微血栓形成和微血管閉塞可引起急性或亞急性的血管源性神經病變。糖尿病患者常伴發脂代謝障礙、血流變學異常、血小板凝集功能亢進等，導致微血栓形成和（或）微血管閉塞，從而引起海綿竇或者硬腦膜下血管壁的增厚以及管腔變窄。特有的微血管病變加之微循環障礙可導致局灶性神經缺血、缺氧甚至變性，造成神經支配肌肉的功能發生損害[3]。高血糖導致顱神經營養不良從而引起糖尿病性眼肌麻痹的發生[4]。

1.1.2 糖代謝紊亂 糖尿病患者血糖的升高引起組織蛋白非酶糖化，導致糖基化終產物的蓄積，使外周神經髓鞘的結構發生破壞。糖代謝紊亂還會造成山梨醇旁路代謝的異常，激活醛糖還原酶，把葡萄糖還原成山梨醇，山梨醇氧化為果糖；果糖不能分解，從而山梨醇和果糖過多堆積，最終導致細胞內高滲狀態，Schwann 細胞水腫，纖維變性，神經節斷性脫髓鞘改變，致使神經傳導降低[5]。另有研究[6]發現，糖尿病糖代謝障礙會引起多發性視神經炎，導致眼肌麻痹的產生。

1.1.3 神經生長因子減少 有研究[7]表明，體內高血糖狀態導致靶組織神經生長因子的合成降低，或受體親和力降低致使神經生長因子減少，從而引起神經病變。

1.1.4 其他因素 糖尿病患者血清中存在的抗磷脂抗體具有直接的神經毒性，與磷脂發生反應從而引起神經病變，另外，它還會對供養神經的血管產生不良影響[8]。近年來有研究[9]顯示，糖尿病眼肌麻痹的發生與糖尿病患者的年齡、性別、糖尿病病程及HbA1c 水平等相關因素的存在有密切聯系，為糖尿病性眼肌麻痹的進一步診療提供了參考。

1.2 西醫治療進展

1.2.1 基礎病的治療 積極控制血糖是最根本的手段。高血壓、高血脂會加重動脈硬化，從而導致神經的缺血缺氧，對于常伴有高血壓及高血脂的人群，控制血壓和血脂也十分關鍵。

1.2.2 改善微循環藥物 血管活性藥物能增加周圍神經組織的微循環灌注，恢復受損的神經組織功能。復方樟柳堿注射液通過松弛血管平滑肌，增加血流量，改善血流供應，促進缺血組織迅速恢復[10]。α-硫辛酸是一種強有力的抗氧化劑，治療糖尿病視神經病變具有良好的效果[11]。有研究[12]證實，α-硫辛酸對于周圍神經病變有明顯的修復作用。另外，前列地爾不僅能夠迅速擴張血管，還兼具有抑制血小板凝集的作用，從而改善微循環，改變神經的缺血狀態[13]。羥苯磺酸鈣也可降低血小板凝集、防止血栓形成，起到改善微循環的作用。

1.2.3 營養神經藥物 鼠神經生長因子無論對中樞神經還是周圍神經系統的存活、再生和功能特性的表達都有重要的調控作用[14]。張燕平等[15]研究表明，應用鼠神經生長因子聯合α-硫辛酸針，有助于修復受損神經。B 族維生素，尤其是維生素B1是維持正常神經功能所必須的物質，具有營養神經的作用。甲基維生素B12對神經組織有高度親和力，能夠改善神經組織代謝，適用于糖尿病周圍神經病變的治療[16-17]。腺苷鈷胺和甲鈷胺作為有活性的維生素更容易高濃度的進入組織細胞器，臨床應用更為廣泛[8]。輔酶A、三磷酸腺苷能夠改善患者體內的能量代謝，保證神經功能恢復所需的營養[18]。此外，肌醇、必需脂肪酸、神經節苷脂等也對神經有營養及修復作用[8]。

1.2.4 手術治療 保守治療6 個月仍無效者，可行手術治療[19]。

2 中醫學對糖尿病性眼肌麻痹的研究

糖尿病屬于傳統醫學“消渴”范疇。病名首見于《黃帝內經》[20]，曰：“此肥美人之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。糖尿病性眼肌麻痹屬于糖尿病的并發癥，傳統中醫文獻中雖未記載，但依據其癥狀，臨床上將其歸屬于“風牽偏視”“上瞼下垂”“視一為二”“瞼廢”等范疇。《靈樞·大惑論》[20]曰：“邪中于項，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物。”對本病出現復視、眼位改變等有了明確的癥狀描述。《目經大成》[21]記載本病為“眼廢”。

2.1 病因病機

本病病因病機的最早論述，見于《黃帝內經》[20]，曰：“諸暴強直，皆屬于風。”認為本病的發生與風邪有關。后世醫家普遍認為此病其根本為虛。《諸病源候論·目病諸侯》[22]中記載：“人臟腑虛而風邪入目，瞳子被風邪所射，睛不正則偏視”。認為臟腑虛又感受風邪為因。《審視瑤函》[23]云：“此病謂目視一為二也，乃光華耗衰，偏隔敗壞矣。病在膽腎，膽腎真一之精不足，而陽光失其主倚，故錯亂而渺視為二。”具體指出本病由于膽腎真精不足，不足以濡養眼睛，目失其所主所致。

現代醫家認為消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血俱虛，經絡氣血運行不暢，脈絡瘀阻，痰濕內生，筋肉失養，目絡受阻；或風痰挾生，上阻清竅，經脈拘急以致病，屬本虛標實證[24]。龐贊襄[25]認為，本病為患者久病多損及元陰真陽，腎陽虛損，陽氣下陷，火衰氣弱，脈絡不通，眼帶轉動不利所致。

2.2 中醫治療進展

近年來，中醫對糖尿病性眼肌麻痹的治療進行了大量的探索和研究，尤其中醫綜合治療取得了不錯的臨床效果。目前應用較廣泛的治療措施包括中藥、針灸、穴位注射、電針及中西醫結合治療等。

2.2.1 中藥湯劑治療 歷代醫家結合該病的病因病機，辨證用藥，大致將其分型為：（1）風邪中絡證：選方羌活勝濕湯合牽正散加減；（2）風痰阻絡證：選方正容湯和桃紅四物湯加減；（3）脾虛氣陷證：選方補中益氣湯或培土健肌湯加減；（4）腎陽不足，脈絡失暢證：選方桂附地黃湯加減；（5）腎陰不足，精血虧損證：選方六味地黃丸和育陰潛陽熄風湯加減；（6）絡脈痹阻證：選方桃紅四物湯加減；（7）肝風內動證：選方羚角鉤藤湯加減。

龐贊襄[25]從整體觀念出發，辨證用藥，以溫補腎陽、疏通脈絡、散風祛邪為治療大法，選方以桂附地黃湯為基礎，補陰中之陽，也謂陰中求陽。同時酌選宣通玄府，疏通脈絡，疏肝解郁的中藥。白中山[26]以大秦艽湯為基礎方加減，主要藥物有：秦艽、獨活、白芷、熟地黃、白芍、白術、生地黃、石膏等。

2.2.2 針灸治療（1）單純針刺治療。針刺治療是治療糖尿病性眼肌麻痹的有效方式[27]。針刺通過興奮受損神經，提高麻痹肌肌張力，改善眼部血液循環，增強眼球營養代謝能力，促進眼部功能恢復，達到治療效果[28]。白晶梅等[29]應用頭針結合體針（顱底帶中、頂枕帶下、顱底帶額頂帶后、四白、攢竹、三陰交、光明等穴）的針刺療法，有效率93.33%。劉禹等[30-31]應用眼部內刺法，將眼球反向輕推，將3～5 根針灸針沿眼球與眶間緩慢深刺20～25 mm，連脈沖儀治療，直接刺激麻痹肌，興奮麻痹神經，加快眼肌修復。（2）針刺結合中藥治療。本病患者病史長，久病多虛，針藥聯合，可達到標本兼治的功效。張彬[32]研究了以上瞼下垂為臨床表現的糖尿病性眼肌麻痹患者，辨證肝郁腎虛型。以桂附地黃湯配合針刺治療以補腎助陽，散結通絡。趙斌等[33]用自擬方加減（炙黃芪、地龍、當歸、川芍、赤芍、紅花、桃仁等）配合針刺治療15 例外展神經麻痹患者，總有效率93.30%。（3）針刺結合灸法治療。常新斗、趙越娟等[34-35]采用針刺配合百會穴溫和灸治療，每次持續30 min，治療4 周，治愈率明顯優于對照組。梁爽[36]依據麻痹神經類型遠端取穴配合眼周穴雷火灸，以舒經活血、開目利竅，結果顯示，整體療效明顯優于單純西藥治療。（4）針刺結合穴位注射治療。穴位注射治療是在針刺刺激穴位的基礎上結合藥物，使藥物持久刺激穴位，發揮針刺與藥物雙重作用。尹海榮[37]采用復方當歸注射液穴位注射聯合針刺以疏通經絡，活血化瘀，治療本病。

2.2.3 電針治療 電針治療可以替代針刺中的提插捻轉等操作手法，增強針感，可能對恢復受損的動眼神經產生重要作用，促進動眼神經的神經組織再生和功能恢復[38]。（1）單純電針治療。紀曉杰等[39]以眼外肌穴(上直肌穴、內直肌穴、下直肌穴、下斜肌穴)為主穴進行針刺及電針治療，有效率達93.33%。李振花等[40]運用電針治療外展神經麻痹，患者治療1 次后，頭暈消失，5 次后，復視基本消失，6 次后痊愈。（2）電針聯合其他治療。劉丹等[41]治療外展神經麻痹，取睛明、球后、絲竹空、足三里等穴電針治療聯合攢竹與魚腰中點、絲竹空與魚腰中點等位置七星針叩刺。研究結果顯示總有效率為86.70%。徐斯偉等[42]應用耳穴肝、脾、腎等腧穴貼壓配合電針治療，2 個療程，痊愈14 例，顯效8 例，有效5 例，無效3 例。

2.2.4 中西醫結合治療 本病發病機制較為復雜，一般多認為與微血管病變、神經營養因子作用減少等因素相關。姚鵬等[19]在樟柳堿顳淺動脈旁注射、B 族維生素肌注及中藥的基礎上聯合四白、太陽、風池等穴位針刺，治療效果明顯優于對照組。趙靜等[43]依據麻痹直肌的不同選取不同主穴、配穴進行針刺，靜滴ɑ-硫辛酸，觀察顯示療效顯著。

3 小結

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病的常見并發癥，臨床表現形式多樣，復視、眼瞼下垂、眼球活動受限、瞳孔改變等癥狀常單一或同時出現[44]。本病經及時治療一般預后較好，2～4 個月內可好轉或治愈，但有復發傾向，復發率6.00%～25.00%。治療本病的關鍵是控制血糖，及時治療。西醫治療以改善代謝障礙和微循環為主，積極應用血管擴張劑、B 族維生素、營養神經等治療療效確切，但臨床效果不理想[45]。中醫綜合治療糖尿病性眼肌麻痹已顯示出其獨特的優勢，能有效改善臨床癥狀，值得臨床推廣應用。