試論干眼與六經辨證

陳立浩，孫文麗，湯鈺，姚小磊，彭清華,

干眼是一種以淚膜不穩及眼表損害為主要特征，以眼部干澀感、異物感、灼熱感、疲勞感、視力波動為主要癥狀的眼表疾病[1]。津液是體內一切正常水液的統稱[2]，眼表淚液也包含其中。津液代謝發生障礙，會導致其無法正常地被輸送至眼睛表面；眼表淚液缺乏的同時，淚膜失去穩定性，從而導致了干眼的產生。因此，干眼可從津液角度論治[3]。

津液異常大致可分為兩類，即津液缺乏（生成障礙）和津液停滯（輸布障礙）。但是其病機相對復雜。為求取得好的臨床治療效果，本文從六經辨證角度著手進行論述，梳理了津液致病的相關內容，以求對干眼有更加深入的了解。筆者現試論如下。

1 六經辨證簡要

六經辨證出自漢代長沙太守張仲景所著的《傷寒論》[4]，該書備受醫家推崇。喻嘉言[5]認為：“張仲景《傷寒論》一書，天苞地符，為眾法之宗，群方之祖。”徐靈胎[5]認為：“醫者之學問，全在明傷寒之理，則百病可通。”雖然《傷寒論》[4]主要論述了外感熱病的治療，但是眾多醫家將其應用至其他疾病，開拓了治療思路，并取得良效。

六經辨證是一種獨特的、動態的辨證體系，它創造性地將錯綜復雜的證候表現及傳變規律進行歸納分析，形成了比較完備的理法方藥體系，脈證并重，書中運用汗、吐、下、和、溫等多種治療方法，乃臨床祛疾之利器，為后世醫家提供了一種臨床非常實用的思維體系。《素問·陰陽應象大論》[6]曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始。”六經辨證正是中醫陰陽理論對應于人體之部位結構、臟腑經絡、氣血盛衰、生理病理的具體呈現。六經辨證按照邪氣的傳變及正邪相抗的過程將疾病分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六大類，每一類都代表著一組相似的、具有一定證治規律及特征的癥候群，并根據其不同的證候和病機特點，提出了六經病各自的治療原則和治療方法。六經各有其不同的特性，在生理狀態下，對立統一，協調運轉，開合得當，樞機通利；在病理狀態下，則會因病邪特點、個人稟賦及治療是否得當等出現疾病的六經傳變。該體系的特點決定了其具有預知疾病產生、明確病位所在和預判疾病的轉歸的作用，并提供了治則治法，從而有效指導臨床。明悉六經辨證的方法，可執簡馭繁，知病位所在，明陰陽表里，判邪正盛衰，斷吉兇預后。六經辨證體系也可以幫助眼科醫師從多角度、全方位地了解干眼。

2 干眼與六經辨證

2.1 太陽證

2.1.1 太陽經證 外邪侵犯機體，首當其沖的即為太陽經。《素問·生氣通天論》[6]云：“陽氣者，衛外而為固也。”太陽經為六經之藩籬，發揮衛外功能。太陽經證對津液產生相關影響，例如麻黃湯證中寒邪凝滯，導致機體腠理閉塞、津液內郁，病人惡寒無汗；桂枝湯證中風邪清揚開泄，津液外泄，病人惡風汗出。但由于其病位尚表淺，津液停滯或津液外泄兩種情形初現端倪，病變輕淺尚不足以威脅到眼表淚液，且機體正氣充盛，對陰陽和津液的調節能力強，一般不會誘發干眼。但是在邪氣盛正氣虛的情況下，邪氣或循經入膀胱腑，或按順序循經傳變，又或直中三陰，造成津液更大程度的損失或停滯，最終可誘發干眼。中醫具有“未病先防、已病防變”的治未病理念，干眼的防與治同等重要，充分重視太陽經證，才能防“干眼”于未然。

2.1.2 太陽蓄水證 《素問·靈蘭秘典論》[6]記載道：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱氣化失司是引發干眼的危險因素之一。太陽蓄水證為太陽腑證，大汗出后陽傷，表寒未解，正傷邪入，循經入腑，傳至膀胱，膀胱內寒水互結，寒性凝滯，故膀胱氣化失司，三焦水道失調[7]。這一方面導致了津液無法下行，小便不利；另一方面津液氣化不利，無法上承，由此可出現口渴、眼干等癥。《傷寒論》[4]應用五苓散等來治療此病。

2.1.3 太陽、少陰兩感 太陽、少陰兩經互為表里，素體陽虛之人在感受外邪后，不按正常順序傳經，可直接從太陽傳至少陰，稱為太陽、少陰兩感。寒性凝滯，表寒可使全身皮膚腠理閉塞，津液閉郁其中，無法與外界相通。太陽傷寒證以惡寒無汗為辨析要點，其實不僅汗液無法排泄，尿液、淚液等其他體液也同樣如此；此外，陽氣能夠溫煦，并推動津液的運行；陽氣虛衰則津液不行，最終導致干眼[8]。表里俱寒，內外夾擊，產生一種干眼新證，即太少兩感型干眼。徐書在治療干眼的醫案中，除使用包含眼科常用藥物的方劑外，還合有太少兩感代表方——麻黃附子細辛湯，這也正是處方能夠取效的關鍵。

2.2 陽明證

2.2.1 陽明經證 從傳經角度看，陽明與太陰相近且為表里經，陽明病如果沒有得到及時治療，極易傳入太陰階段，導致“脾肺絡濕熱”，正如《審視瑤函》[9]認為，干眼為暴風客熱或者天行赤眼等眼病治療不徹底，熱邪未能完全清除所致，繼而誘發干眼。從津液角度看，陽明為陽氣最盛的經絡，如果說太陽證中邪氣尚淺，機體仍可自我調整、恢復津液的話，當邪氣從太陽傳至陽明時，熱毒已盛，很大程度上耗傷了津液、血液。津血的虧虛使得燥邪內生，燥易傷津，內外因素里應外合加劇津液虧損，且這一局面無法靠機體自身逆轉。這對眼表淚液量保持充足上絕無積極意義，直接或間接地導致干眼發病。所以，應當及時治療，防止津液進一步丟失導致干眼。治法應以清熱為主，方藥可用白虎加人參湯、竹葉石膏湯等。

2.2.2 陽明腑實證 足陽明之腑為胃，陽明腑實證為胃腸道內容物阻塞，大便不解，中醫采用下法（釜底抽薪法）存津液。祁曉民[10]認為，消化液屬于中醫津液范疇，通過采用承氣類方劑來解除胃腸道完全或部分梗阻，可以使得消化液在消化道內被重新吸收利用，從而達到存津液的目的。筆者認為，這在一定程度上可給予干眼啟示，干眼患者未必癥狀如大承氣湯條文所述的癥狀“大便難而譫語”那么嚴重，但是治療干眼需重視胃腸道是否通暢，即觀察大便是否正常，這直接影響了體內津液的運行，繼而影響眼表淚液的轉化。若患者存在大便干燥、便難等癥狀，當視作陽明證，應用承氣湯等或在方劑中加入生大黃以清解陽明，通下便結。

2.3 少陽證

少陽經包括足少陽膽經與手少陽三焦經，膽的疏泄功能可使水谷精微布散三焦，而三焦為決瀆之官，為元氣之別使，可通行元氣和津液，三焦阻隔可致元氣運行障礙，津液輸布失常，少陽氣機不利，肝膽氣郁、三焦阻滯，導致津液停滯不行，無法傳輸至眼表產生淚液，誘發干眼。少陽病位為半表半里，邪氣處于太陽和陽明之間，治法當予以和解少陽、疏利三焦；而小柴胡湯可調暢少陽樞紐之氣機，恢復津液流注傳輸，以上注奉養肝之清竅[11]。針對性情急躁，證屬肝膽氣郁化熱的干眼患者，彭清華[12]采用解郁清熱之法采用柴胡類方劑丹梔逍遙散加減治療，患者各項癥狀很快得到改善；梁艷[13]使用小柴胡湯加減聯合人工淚液治療干眼也取得了令人滿意的效果。

2.4 太陰證

邪氣三陽傳盡，進入三陰經。太陰包括足太陰脾經和手太陰肺經，脾、肺受邪與津液的代謝及干眼的形成最為相關。《素問·經脈別論》[6]中對脾、肺在津液輸布上做了闡釋：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”據此可見，脾為后天之本，化生津液之源頭，脾虛則津液化生無源，直接影響眼表淚液生成；此外病理因素影響脾導致津液病變，進而產生一系列病理產物，如痰、飲、水、濕，皆影響了津液的正常狀態，非但不能起到濡潤作用，反而進一步阻礙津液的正常化生和輸布。肺將脾化生的津液輸布至全身包括眼部，而肺的虛實寒熱亦可導致全身水液代謝失常，津液道路運行不暢，繼而影響眼部淚液傳輸[14]。

明代眼科專著《審視瑤函》[9]認為，白澀癥（干眼）的病機為“脾肺絡濕熱”，可采取桑白皮湯加減。現代研究[15-16]也證實，桑白皮湯對多種類型干眼均有良效。其實不僅脾肺濕熱可導致干眼，太陰寒證亦可致此。太陰寒凝則津液性質改變，津液停滯易成痰濕，無法順利化生淚液而充養眼表。附子理中丸可治療脾陽虛型干眼，溫陽健脾能夠使津液恢復運行，從而滋潤眼表[17-18]；如果太陰寒證夾雜表寒，出現太陽、太陰合病，醫者可應用小青龍湯溫化表寒里飲證。

2.5 少陰證

少陰包含足少陰腎經與手少陰心經。《素問·逆調論》[6]載：“腎者水臟，主津液”，腎水充沛是全身包括眼部津液充足的必要保障。但若心火不足，少陰寒化，腎陽虧虛，水火不相濟，腎水猶如死水，無法蒸騰而上、濡養目系；另外少陰寒化證可見“自利而渴”，腎與膀胱相表里，腎陽虛衰，統攝無權，故見小便色白、自利，同時出現口渴癥狀，可見陽虛不能蒸化津液上承，上部津液缺失，依此推理也可出現眼部干澀的癥狀。所以少陰心腎二臟與津液關系密切。

針對腎陽虧虛證干眼，患者可伴有全身畏冷、脈沉細等癥，醫者可采用附子類方劑溫下焦之陽，以恢復津液形態，使之順利上注眼表。例如，國內有醫家[19]采用金匱腎氣丸治療腎陽虛型干眼，效果顯著。此外，少陰熱化即陰虛火旺之證也與干眼相關。《傷寒論》[4]中有“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥”的描述，“人臥則血歸于肝”，肝血充沛、津血互生，方能滋養目竅。但腎陰虧虛導致虛火上炎，灼耗眼部津血，此為內燥，燥盛則干。對于此類舌紅少苔、潮熱盜汗、脈細數等證屬陰虛的病人，可予以黃連阿膠湯瀉心火、滋腎水。現代也常用滋陰補腎方治療干眼，它能有效延長淚膜破裂時間，改善干眼患者癥狀[20]。方證對應，六味地黃丸[21]、杞菊地黃丸[22]等方劑對干眼均有療效。

2.6 厥陰證

“兩陰交盡，謂之厥陰，陰極陽生，極而復返”[23]。厥陰是傷寒六經傳變的最后一個階段。《傷寒論》[4]曰：“陰陽氣不相順接便為厥”，陰陽不接是厥陰病的病機。若陰陽不接，心包之火不能下達，上炎為熱；火不能下達溫暖腎水而涵養肝木，形成下寒[24]。一方面，厥陰證隔斷的心包之虛火可灼耗上部津液，導致眼部淚液干涸；另一方面“肝開竅于目”，厥陰證中肝木不得腎水滋養，津血不能上達于目，目失所養，亦可造成干眼。所以無論是從津液角度還是肝血角度，厥陰病都必然影響淚液分泌。

厥陰病寒熱錯雜的特點，在臨床常表現為上半身發熱畏熱而下肢發冷懼寒。針對這一特點，如果濫用辛熱藥物會導致虛火更旺而無法清除，濫用寒涼，則會極大程度上傷陽影響疾病轉歸，所以應當根據具體情況寒熱并用，選取烏梅丸等方劑加減化裁，靈活使用。中醫具有整體觀念，無論是眼干澀作為主要亦或次要癥狀，烏梅丸均具顯著效果[25-26]。此外，醫者也可采用引火下行的治法進行處理，例如對下肢三陰交、陰陵泉、太溪、涌泉等穴位施以溫針灸。

3 小結

干眼發病率高，患者群體龐大且逐年遞增，包括醫生群體在內社會各界對其也愈發重視。目前，干眼的主流治療手段包括人工淚液替代治療、抗炎治療、除螨治療、淚小點栓塞、強脈沖光療法、腺體移植等[27-29]，但治療效果仍不甚滿意。中醫藥是防治干眼的重要手段。中醫學具有整體觀念，治病求本，在充分重視眼表局部損害的同時，亦不忽視患者全身癥狀；同時辨證論治，針對干眼進行個性化診療。患者癥狀不盡相同，理法方藥也應有所差異。

“經脈所過，主治所及”，眼與經絡關系密切，眼病可從經絡論治[30]。本文中，筆者通過運用六經辨證，從津液角度對干眼進行宏觀地梳理與分析。太陽為六經之始，正氣充盛，患者眼睛一般不會持久干澀；但若產生傳變，則可能會導致干眼。陽明熱盛，煎灼津液；少陽不利，肝氣郁結，津液停滯，此二者均可導致此病的發生、發展。《審視瑤函》[9]認為，白澀癥的主要病機為氣分伏火、脾肺濕熱。此外，脾肺陽虛也能導致干眼。少陰病中，腎陰虛，則津液供給不足；腎陽虛，則陽氣推動津液無力；而在厥陰病中，寒熱錯雜，陰陽隔離，肝木不得腎水滋養，水不達木，目失所養，眼睛自然干澀。

干眼應防、治相結合；其防治的關鍵在于顧護津液，同時保證其運行道路通暢，津液充足、運行通暢則眼表淚液充足、淚膜穩定。