1例由20%中長鏈脂肪乳注射液導致的不良反應病例報告

蔣 睿，王新宇，張艷仙

（個舊市人民醫院藥劑科，云南 個舊 661000）

中長鏈脂肪乳注射液屬于腸外營養液，是一種高濃度的能量補充劑。該藥可為接受靜脈營養支持治療的患者提供必需的脂肪酸及能量，從而可減少其相關并發癥的發生，改善其生活質量。不過，由于脂肪乳是以脂肪微粒的形式進入患者的體內，故其在患者體內的分布、吸收、代謝及排出情況更易受到患者生理及病理情況的影響，易使患者出現用藥不良反應。本文對個舊市人民醫院在2020 年1 月收治的1 例由20% 中長鏈脂肪乳注射液導致不良反應病例的具體情況報告如下。

1 病例資料

患者，男，58 歲，于2020 年1 月2 日因“畏寒、發熱、咳嗽、腹脹1 周”來我院就診。對患者進行胸部CT 檢查的結果顯示：1）其肺下葉有少許滲液或輕度纖維化。2）其右肺中葉存在支氣管擴張合并肺不張的現象。3）其縱膈區的部分淋巴結稍腫大，其右側腹腔內有巨大的脂肪密度占位影像。遂將患者收住我院治療。對患者進行入院查體的結果顯示，其體溫（T）為38℃，其脈搏（P）為115 次/分，其呼吸頻率為（R）19 次/分，其血壓（BP）為120/70 mmHg。患者的一般情況差，用輪椅將其送入病房。患者的腹部膨隆、全腹軟。患者既往有冠心病病史2 年，長期服用阿托伐他汀鈣進行治療。患者否認有糖尿病、高血壓等慢性病的病史。患者有高蛋白食物的過敏史，對人血白蛋白、青霉素、維生素類、氨基酸過敏。

對患者的病情進行初步診斷的結果為：1）需查找導致其發熱的原因（可能為肺部感染）。2）其存在腹腔占位的可能。3）其患有冠心病。在患者入院后，協助其完善相關的檢查。對患者進行腹部增強CT 掃描的結果顯示：1）其右側腹膜后腔巨大，含脂密度占位，其左腎混雜含脂密度占位，考慮其存在腎血管平滑肌脂肪瘤。2）其患有前列腺增生。3）其存在雙肺肺氣腫的表現，其雙肺下葉有少許滲液的實變病灶，其右肺中葉的部分支氣管擴張、合并有肺不張，其氣管右側有小憩室。在患者入院后，對其進行抗感染、補液等支持治療。治療后，患者出現消瘦、精神差、飲食欠佳、低蛋白等現象，且其需長期使用抗菌藥物進行治療，故營養科建議對其進行靜脈營養支持治療。但患者有對青霉素、氨基酸、白蛋白、高蛋白食物等的過敏史，故選擇20%中長鏈脂肪乳（C8 ～24）注射液（規格：100 mL：10 g，生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20123286）對其進行腸外營養支持治療。在2 月12 日17時50 分，我院開始為該患者靜脈滴注500 mL 的20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24），滴速為120 mL/h，每日滴注1 次。在當晚的22 時10 分，患者滴注完藥物后，自訴胸悶、心悸、呼吸困難。護理人員對患者進行查看，發現其神志清楚、精神差、口唇發紺、呼吸明顯急促、心率快、呼吸困難伴四肢肢端冰涼，立即向醫生報告。對患者進行查體的結果顯示，其心率（HR）為140 次/分，其R 為36 次/分，其BP 為159/104 mmHg，其血氧飽和度（SPO2）為87%。協助患者進行面罩吸氧（氧流量為5 L/ 分）。對患者進行床旁心電圖檢查，考慮其發生了由20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）導致的不良反應。立即為患者開通靜脈通路，靜脈滴注葡萄糖酸鈣注射液（將20 mL 的該藥與100 mL 濃度為5% 的葡萄糖注射液混勻），同時用氨茶堿注射液（將0.25 g 的該藥與100 mL 濃度為0.9% 氯化鈉注射液混勻后進行靜脈滴注）及地塞米松注射液（將10 mg 的該藥與100 mL 濃度為5% 的葡萄糖注射液混勻后進行靜脈滴注）等藥物對其進行對癥治療。在當晚的23 時18 分，查看患者的生命體征，其HR 為139 次/ 分，其R 為34 次/ 分，其BP為131/77 mmHg，其SPO2為90%。患者自訴胸悶、呼吸困難等癥狀較治療前有所緩解。在2 月13 日早晨7 時35 分，再次查看患者的情況，其HR 為106 次/分，其R 為20 次/分，其BP 為106/70 mmHg，其SPO2為98%。患者的生命體征平穩，無呼吸困難、心悸、肢端涼等表現。患者能安靜地休息，未出現其余的不適癥狀。

2 討論

脂肪乳制劑是臨床上常用的靜脈營養藥物，可為人體提供能量及必需的脂肪酸。20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）屬于第二代脂肪乳劑，其主要成分為大豆油、中鏈甘油三酸酯、蛋黃卵磷脂及甘油等。臨床上主要使用該藥治療脂肪酸缺乏癥，或將其作為高能量的來源。

在本次研究中，患者發生用藥不良反應與其使用20%中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）存在時間上的關聯性，且其臨床表現與該藥已知的不良反應類型相符。停藥后，患者的各項癥狀均逐漸好轉，故判斷其用藥不良反應可能由20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）引起。我院在填報該例用藥不良反應病例的過程中發現，患者發生用藥不良反應與其用藥方法不合理有關，其存在滴注速度過快的問題。《臨床靜脈用藥調配與使用指南》中提示，靜脈滴注20%中長鏈脂肪乳注射液的最大滴速為0.625 mL·kg-1·h-1（相當于0.125 g 脂肪·kg-1·h-1）。在開始對患者進行腸外營養支持治療時，建議以0.25 m L·kg-1·h-1（相當于0.05 g脂肪·kg-1·h-1）的滴速對其進行靜脈滴注[1]。本次研究中患者的體重為60 kg，為其靜脈滴注了500 mL 的20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24），滴度為40 滴/ 分，在4 小時左右滴注完畢。這一滴速大于該藥說明書中推薦的滴速（每分鐘最多滴18 滴），故患者出現呼吸困難、心悸、肢端冰涼等用藥不良反應。

根據20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）的說明書可知，為患者靜脈滴注該藥極少引發用藥不良反應。但用該藥的藥名進行文獻檢索后發現，由脂肪乳導致的不良反應存在以下情況：1）在脂肪乳的主要成分大豆油中可檢測到微量的大豆蛋白，這是導致患者發生過敏反應的原因之一。2）脂肪乳中含有卵磷脂，可導致患者發生交叉過敏的現象。對雞蛋、豆類等高蛋白食物過敏的患者也可能對脂肪乳劑過敏，故不建議為其使用脂肪乳。在為患者使用脂肪乳前，需反復確認其無豆制品或蛋類的過敏史。3）從藥劑學的角度來看，脂肪乳的結構體系屬于熱力學不穩定體系，可在特定的條件下（如溫度過高或過低、被光線照射）出現分層、破乳、絮凝、轉相和酸壞等現象，從而可引發用藥不良反應。4）為患者輸注脂肪乳劑的速度和（或）劑量若超過其機體的脂肪廓清能力，可導致其血液中甘油三酯的水平升高，使其出現脂肪超載綜合征（表現為肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發熱、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板減少、出血、彌散性血管內凝血等）[2]。本研究中的患者既往對人血白蛋白、青霉素、氨基酸、維生素等多種藥物過敏，屬于敏感體質，故在為其使用脂肪乳的過程中，需更加密切地監測其情況。5）有研究發現，脂肪乳對心血管系統存在嚴重的影響。其原因可能與脂肪乳的乳粒直徑有關。脂肪乳乳粒的平均直徑為0.2 μm。當其直徑＞1 μm 時，極易栓塞毛細血管。其在肺、脾、骨、胎盤及腦中也易形成栓塞。當脂肪乳在患者的體內蓄積較多時，可導致其發生脂肪乳超載的現象。因此，中老年患者、重癥感染患者及伴有心腦血管疾病的患者均應慎重使用該藥。在使用該藥時，需將其滴速控制在0.1 g·kg-1·h-1以下[3]。本研究中的患者在入院前有冠心病的病史，且長期服藥進行治療。在為其靜脈滴注20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）時，存在滴注速度過快的問題。可見，患者發生由脂肪乳所致的不良反應與其體質、合并基礎疾病的情況、該藥自身的特性、用量、滴注速度等因素均具有一定的相關性。

因此，臨床藥師建議，臨床醫生在使用20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）對患者進行治療時，應注意以下幾個方面：1）嚴格按照該藥說明書中推薦的用法及用量為患者用藥。在開始用藥時，將藥液的滴速控制在10 滴/ 分。在用藥30 min 后，患者若未發生用藥不良反應，可適當增加藥液的滴速，但不能超過其說明書中推薦的滴速。同時，應慎重為患有糖尿病、胰腺炎、存在肝腎功能不全的患者使用該藥，并定期復查其脂肪代謝指標，以免其發生脂肪超載綜合征。2）應嚴格掌握該藥的適應證（包括進行外科手術后、大面積燒傷、腫瘤、急慢性胃腸疾病所致營養吸收不良、昏迷或對其他補液藥物存在使用限制的心肺功能不全等需進行腸外營養支持治療的患者）。同時，在血脂異常患者、新生兒、病情處于急性期的患者、有藥物過敏史的患者等特殊人群使用該藥時，應保持高度警惕。3）在為患者使用該藥前，應深入細致地了解其具體情況。在面對有藥物過敏史、對多種藥物、高蛋白食物等過敏的敏感體質患者時，更應謹慎選擇脂肪乳劑對其進行治療。對于肝腎功能較差的患者，應酌情減少其用藥量。4）在為患者使用該藥的過程中，應加強巡視，密切監測其生命體征，關注其病情。一旦發現患者出現體溫升高、呼吸增快、胸悶、呼吸困難及大面積皮疹等表現，需立即為其停藥，并根據其不良反應的發生情況采取靜脈用藥、吸氧等措施對其進行治療。對于發生不良反應的程度較重的患者，應及時采取急救措施對其進行治療。在患者用藥期間，應嚴格控制其藥液的滴速。在患者首次用藥時，應為其緩慢滴注該藥。盡可能地控制好藥液的溫度，以防患者因藥液過涼而發生胃腸道并發癥。對于有心臟疾病的老年患者，最好使用低濃度的脂肪乳注射液對其進行治療，并控制好藥液的滴速[4]。5）對患者及其家屬進行積極的健康宣教。對于已發生用藥不良反應的患者，應向患者及其家屬講解相關的知識，避免其再次發生類似的用藥不良反應。可采用靜脈輸液泵為患者靜脈滴注該藥，以防其擅自調節藥液的滴速。

綜上所述，由20% 中長鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）所導致的不良反應較為常見。臨床醫生及護理人員需熟知該藥所致不良反應的相關特點、臨床表現，熟練掌握該藥的適應證、使用方法及注意事項等。由于該藥自身的特殊性，在為患者使用該藥前，應詳細詢問其基礎疾病的情況、過敏史及用藥史，并對其進行密切的監測，以期最大限度地減少其用藥不良反應的發生。