不寐病因病機(jī)的探討

葛任鵬，秦 竹

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

不寐在西醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為睡眠障礙（dyssomnia），是指人體的睡眠和覺(jué)醒機(jī)制異常，從而引起以睡眠不足為主要表現(xiàn)的一種疾病[1]。人的一生中約有三分之一的時(shí)間在睡眠中度過(guò)，睡眠是人類(lèi)不可或缺的一種生理現(xiàn)象，睡眠質(zhì)量下降會(huì)對(duì)人的健康產(chǎn)生不利的影響[2]。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有35% 以上的人群存在不同程度的睡眠問(wèn)題，此類(lèi)人群的日常生活和工作狀態(tài)會(huì)受到不同程度的影響[3]。2020年以后，預(yù)計(jì)全世界受睡眠障礙困擾的人群將超過(guò)7 億[4]。不寐這一病名出自《難經(jīng)》：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者……故知老人不得寐也”[5]。不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱(chēng)為“目不瞑”、“不得臥”[6]。本文主要是對(duì)不寐的病因病機(jī)進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1 不寐的病因病機(jī)

1.1 陰陽(yáng)失調(diào)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載了正常睡眠與陰陽(yáng)之間的關(guān)系：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰……陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”關(guān)于不寐發(fā)生的原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》中說(shuō)：“衛(wèi)氣不得入于陰……陰氣虛，故目不得瞑矣”；《類(lèi)證治裁》中說(shuō)：“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也。”清代醫(yī)家葉桂認(rèn)為：“夜以陰為主，陰氣盛……煩擾而不眠也”[7]。陰與陽(yáng)之間是互根互用、相互轉(zhuǎn)化、對(duì)立制約、消長(zhǎng)平衡的關(guān)系，陰陽(yáng)調(diào)和則睡眠正常。不寐的發(fā)生多是由于人體內(nèi)部的陰陽(yáng)平衡被打破，引起陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致五臟系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)被破壞。《傷寒雜病論》中將失眠（即不寐）的病因病機(jī)歸納為三個(gè)方面：一是經(jīng)絡(luò)受邪，傳入五臟六腑；二是四肢九竅氣血受阻不通；三是房事過(guò)于頻繁或被金刃蟲(chóng)獸所傷[8]。氣、血、痰、瘀等病理產(chǎn)物阻礙陰陽(yáng)交通，使陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣浮越于外，均可導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)而不得安眠。由此可知，陰陽(yáng)失調(diào)是引起不寐的主要病因之一，而“調(diào)和陰陽(yáng)”既是不寐的治療大法，也是最終的治療目的。

1.2 營(yíng)衛(wèi)氣血不和

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō)：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。”這說(shuō)明，陰陽(yáng)之間的相互制約、交通及衛(wèi)氣運(yùn)行的出入變化，主導(dǎo)了人體睡眠狀態(tài)的變化[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中說(shuō)：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”[6]。明代醫(yī)家張介賓認(rèn)為：“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血是人體進(jìn)行正常生命活動(dòng)所必需的物質(zhì)。氣機(jī)協(xié)調(diào)、血充脈和是保證臟腑氣血功能穩(wěn)定的關(guān)鍵。若營(yíng)血消耗減少，衛(wèi)氣浮越于外，夜晚衛(wèi)氣不能按時(shí)入于營(yíng)氣，則會(huì)導(dǎo)致不寐的發(fā)生。無(wú)論是由外傷、疾病等造成的氣血衰少，或由痰、瘀、飲等病理產(chǎn)物導(dǎo)致的氣血運(yùn)行不暢，還是由外邪入侵造成的氣血逆亂，均可引起不寐。

1.3 臟腑功能失調(diào)

臟腑功能失調(diào)與不寐的發(fā)生密切相關(guān)。通過(guò)對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)理論進(jìn)行總結(jié)、歸納可知，不寐的發(fā)生與五臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)密不可分，而從五臟論治不寐亦是中醫(yī)治療此病的基本方法之一。

1.3.1 肝與不寐 肝為魂之處又為血之藏，肝在中醫(yī)五行理論中屬木，具有主動(dòng)、主升的特點(diǎn)。肝主疏泄和藏血，若其功能正常，可通暢全身氣機(jī)，氣機(jī)順暢則氣血調(diào)和，心情愉快，寤寐得安；若肝臟的疏泄功能失常，則會(huì)導(dǎo)致火邪、氣滯、痰瘀等病理產(chǎn)物形成，使神明受擾，魂不安藏則發(fā)不寐[11]。肝又具有開(kāi)竅于目、其華在爪、主筋、在液為淚、在志為怒等特點(diǎn)，且與膽互為表里[12]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中說(shuō)：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”元代醫(yī)家朱震亨指出：“肝火不得臥之因……夜臥不寧矣”。《血證論》中說(shuō)：“肝病不寐者……魂不入肝，則不寐。”南宋醫(yī)家許叔微認(rèn)為：“今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”[13-15]。由此可見(jiàn)，睡眠質(zhì)量的好壞與“肝藏魂”的功能正常與否密切相關(guān)。由肝病導(dǎo)致的不寐，其病機(jī)主要為肝失疏泄及肝血衰減。情志抑郁可導(dǎo)致肝氣郁滯，肝血消耗衰減，肝臟剛?cè)岵粷?jì)，繼而可使肝氣沖逆、肝陽(yáng)上亢、生風(fēng)化火，波及其他臟腑而變生諸證，致使神明被擾，引起不寐；勞逸不當(dāng)、起居失常可導(dǎo)致肝血虧耗不足，肝魂無(wú)法如常內(nèi)藏，亦常致夜不能眠。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說(shuō)：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，居真元之間，握升降之樞者也”[16]。肝之所以能主疏泄與藏血，主要與其能調(diào)和氣血、陰陽(yáng)有關(guān)。疏肝理氣、補(bǔ)肝養(yǎng)血是歷代醫(yī)家治療肝病所致不寐的常用手段。

1.3.2 心與不寐 心為君主之官，五臟六腑之大主，能主宰生命活動(dòng)；心又為神之居、血之主，可主血脈、神志。心在中醫(yī)五行理論中屬火，具有在志為喜、其華在面、在液為汗、開(kāi)竅于舌等特點(diǎn)，并與小腸互為表里[12]。清代醫(yī)家唐宗海指出：“寐者，神返舍，息歸根之謂也”[14]。清代醫(yī)家曹庭棟在《老老恒言》中說(shuō)：“寤則神棲于目，寐則神棲于心”[17]。由心神失常導(dǎo)致的不寐，其病機(jī)主要是心神失養(yǎng)及心神受擾。五志過(guò)極，可生成火熱之邪，致心受邪擾，心神不寧，寐不得安；勞逸不當(dāng)、久病外傷可消耗氣血，致心神失養(yǎng)，神魂失其所主，故難安眠；其他臟腑之病失治誤治而波及于心，心神被擾，亦常致不寐。對(duì)于病位在心的不寐，可采用清熱瀉火滋陰、補(bǔ)心養(yǎng)血安神之法進(jìn)行治療，使水火相濟(jì)、心神得安。

1.3.3 脾與不寐 脾為意之所藏、倉(cāng)廩之官。脾可升清、運(yùn)化、統(tǒng)血，主肌肉與四肢。脾胃為后天之本、氣血生化之源，能運(yùn)化水谷精微而輸布周身。脾在中醫(yī)五行理論中屬土，具有在志為思、其華在唇、在液為涎、開(kāi)竅于口等特點(diǎn)，并和胃互為表里[11]。清代醫(yī)家林珮琴指出：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”[7]。明代《醫(yī)宗必讀》中記載：“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”[18]。清代醫(yī)家程國(guó)彭認(rèn)為：“胃不和則臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也”[19]。病位在脾胃的不寐可分為虛證和實(shí)證，虛證多是由于脾胃虛弱或脾不統(tǒng)血，使氣血兩虛，心神失其所養(yǎng)所致；實(shí)證則多是由于濕熱積滯等病理產(chǎn)物堵塞中焦交通之路，或痰熱郁火沖逆上擾所致。脾胃病的產(chǎn)生多與飲食不節(jié)、勞逸失度、久病體虛或過(guò)食肥甘厚膩之品等有關(guān)。

1.3.4 肺與不寐 肺為氣之主，司呼吸而主宣發(fā)肅降；肺又為魄之處，能通調(diào)水道，朝百脈而主治節(jié)。肺在中醫(yī)五行理論中屬金，具有在志為憂、外合皮毛、在液為涕、開(kāi)竅于鼻等特點(diǎn)，并與大腸互為表里[12]。東漢名醫(yī)張仲景指出：“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之”[8]。肺臟位于胸腔，左右各一，覆蓋于心之上。針對(duì)水飲停聚于胸，可采用小青龍湯加減治之，以達(dá)到溫化飲邪的目的。病位在肺的不寐其病機(jī)多為肺失宣降，主證多為氣促、咳嗽，應(yīng)以宣肺平喘、調(diào)和氣機(jī)為治療大法。

1.3.5 腎與不寐 腎為先天之本，主藏精、生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、水液代謝；腎又為陰陽(yáng)之本、生命之源，主骨生髓。腎具有在志為恐、外榮于發(fā)、在液為唾、開(kāi)竅于耳等特點(diǎn)，并與膀胱互為表里[12]。清代醫(yī)家馮兆張指出：“夫人之神，寤則棲心……腎陰強(qiáng)盛，則睡熟而長(zhǎng)”[20]。《難經(jīng)》中說(shuō)：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤”[5]。由此可見(jiàn)，不寐的發(fā)生與腎的生理功能密切相關(guān)。由腎病導(dǎo)致的不寐多表現(xiàn)為心煩心悸、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰酸夢(mèng)遺、口干津少等。腎主封藏，腎陰為人體陰精之根本，腎陰不足一不能制衡心陽(yáng)，使心火上擾，心腎不交，水火失于既濟(jì)，而致不寐；二不能滋水涵木，致肝血虛少，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾神明而不能寐。

2 小結(jié)

睡眠是人類(lèi)生存不可或缺的生理需求。若一個(gè)人長(zhǎng)期睡眠不足，可出現(xiàn)多種健康問(wèn)題（如記憶力和思維能力下降、注意力不集中、免疫系統(tǒng)紊亂、神經(jīng)衰弱、煩躁易怒等）。近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變，其睡眠狀況也受到了較大的影響，失眠的現(xiàn)象越來(lái)越普遍。目前，西醫(yī)治療失眠的藥物有苯二氮?類(lèi)藥物、具有催眠效果的抗抑郁藥物等。用此類(lèi)藥物治療失眠雖然具有見(jiàn)效快、短期療效好等優(yōu)點(diǎn)，但患者的療效會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而下降，且其在用藥后易出現(xiàn)不良反應(yīng)及藥物依賴性。盡管近年來(lái)西醫(yī)不斷推出新型的鎮(zhèn)靜催眠藥物，但迄今為止還沒(méi)有任何一種西藥能夠完全滿足失眠患者的需求。中醫(yī)治療不寐歷史悠久，且療效顯著。由以上論述可知，不寐的病因病機(jī)主要是陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)氣血不和及臟腑功能失調(diào)。根據(jù)不寐患者的不同病因病機(jī)，對(duì)其進(jìn)行辨證施治可達(dá)到平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血及臟腑功能、扶正祛邪的目的。相較于西藥，中藥具有副作用少、標(biāo)本兼治及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療不寐的主要手段。