無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術治療腹股溝疝的效果及安全性分析

韓保俊，肖海波，安志明，龔 騰

（四川綿陽四0 四醫院普外一科，四川 綿陽 621000）

腹股溝疝是普外科的常見病之一。手術是臨床上治療成人腹股溝疝唯一有效的手段。近年來隨著微創手術技術的發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐漸成熟，成為臨床上治療腹股溝疝的主要術式之一。腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術是臨床上常用的一種LIHR[1]。但進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術時需使用昂貴的分離器和槍釘固定補片，可增加患者的經濟負擔，且與我國現階段“醫療降費控耗”的主張相悖。有報道稱，在進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術時，不固定補片亦能取得良好的效果[2]。本文主要是探討用無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術治療腹股溝疝的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年9 月至2019 年3 月期間四川綿陽四0 四醫院收治的374 例腹股溝疝患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合腹股溝疝的診斷標準；具有進行無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術的指征；認知功能正常；對治療的依從性良好；自愿參與本研究。其排除標準是：存在凝血功能障礙；合并有其他嚴重的器質性疾病；對進行手術治療存在禁忌證；隨訪脫落。在這些患者中，有男性305 例，女性69 例；其年齡為23 ～83 歲，平均年齡為（60.2±3.5）歲；其中，單側腹股溝疝患者有283 例，雙側腹股溝疝患者有91 例；復合疝患者有39 例，復發疝患者有34 例，有下腹部手術史的患者有23 例。

1.2 方法

對這374 例患者均進行無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術，方法是：對其進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，為其常規留置導尿管，使其保持頭低腳高的傾斜平臥位（向健側傾斜15°）。在臍下的白線處做一個1.5 cm 左右的切口，逐層切開皮膚及皮下組織至腹膜外脂層。用大彎鉗尖端向上進行分離，進入腹膜外脂層并直達恥骨聯合。采用同樣的方法向內環口及髂窩方向游離腹膜前間隙，若遇到阻力則換一個位置進入腹膜前間隙。縫合切口下端，置入10 mm 的穿刺鞘，對穿刺鞘進行打結固定，防止切口漏氣。經穿刺鞘向腹膜前間隙充入CO2，將氣腹壓保持在12 mmHg 左右。置入腹腔鏡的鏡頭，在腹腔鏡下用大彎鉗進一步擴大腹膜前間隙。在恥骨聯合上2 cm 處及臍部與恥骨聯合連線的中點處分別做一個10 mm 和5 mm 的穿刺孔，并分別置入10 mm 和5 mm 的Trocar（套管針）及手術器械。充分顯露Retius 間隙、恥骨結節及恥骨梳韌帶，辨認腹壁下動脈的位置，并向外側沿著半月線分離Borgos 間隙。打開精索內筋膜，用兩把鈍性分離鉗相互配合，由疝囊內側像翻書一樣層層分開周邊的組織，直至找到白色的疝囊。大多數疝囊均能完整地拖出，將少數粘連的疝囊切斷并結扎，對斷面進行止血處理。向下剝離腹膜至距離內環口6 ～8 cm的位置，完成精索腹壁化。剝離的范圍：上緣越過弓狀緣3 ～4 cm，內側緣越過恥骨結節2 cm，外緣達到髂腰肌。繼續擴大腹膜前間隙，直至顯露恥骨肌孔（myopectineal orifice，MPO）的全部結構。檢查手術區域有無出血及腹膜破損，根據腹膜前間隙的大小，對15.6 cm×15.6 cm 大小的聚丙烯網片（由北京天助暢運醫療公司生產）進行修剪。經10 mm 的Trocar 將修剪后的補片送入腹膜前間隙，展開并放置補片。補片的內側緣需越過腹中線，上緣需超過弓狀下緣3 cm，下緣至恥骨梳韌帶下方，外側緣達到髂前上棘，使補片能完全覆蓋MPO。將疝囊置于補片的頭端，防止其從網片后下方穿過。在修補雙側疝時，需將兩塊補片在腹中線處重疊。在腹腔鏡下釋放CO2，由于腹內壓的作用使補片固定于原位，不需要對補片進行固定。

1.3 觀察指標

觀察這374 例患者手術的成功率、手術的時間、術后住院的時間、術后發生并發癥的情況、術后恢復非限制性活動的時間、治療的費用及術后病情復發的情況。

2 結果

在這374 例患者中，有372 例患者手術成功，有2 例患者轉為進行開放手術，其手術的成功率為99.5%（372/374）。在2 例轉為進行開放手術的患者中，有1 例78 歲的男性患者因腹膜破損、后腹內壓升高而轉為進行下腹正中切口腹膜前間隙雙側疝修補術；有1 例患者存在20 年的腹股溝疝病史，因疝囊與周圍組織發生慢性粘連導致疝內容物無法回納腹腔而轉為進行開放手術。這372 例患者手術的時間為24 ～150 min，平均手術時間為（32.4±13.8）min；其術后住院的平均時間為（2.3±1.5）d，其中多數患者在術后第2 天出院。在這372 例患者中，術后發生血清腫的患者有12 例（其中多數患者的血清腫在術后1 個月內自行吸收，無患者接受穿刺及切開引流），發生皮下氣腫的患者有10 例（在術后3 ～5 d 內自行緩解），發生尿潴留的患者有6 例（經對癥處理后好轉，無患者發生尿路感染）。這372 例患者術后早期的疼痛感均較為輕微，均未使用鎮痛藥，術后1 周無患者出現慢性疼痛。術后2 周，這372 例患者中恢復非限制性活動患者的占比為96.8%（360/372）；術后4 周，這372 例患者中恢復非限制性活動患者的占比為100.0%（372/372）。術后，對這372 例患者進行3 ～36 個月的隨訪（平均隨訪時間為18 個月）得知，其病情均未復發。在這372 患者中，單側腹股溝疝患者的治療費用為8000 ～9000 元，雙側腹股溝疝患者的治療費用為1.2 ～1.3 萬元。

3 討論

進行腹股溝疝修補術時，掌握MPO 的解剖結構特點是手術成功的關鍵。MPO 是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，其下界為恥骨，上界為腹前外側壁，外界為髂腰肌，內界為腹直肌外側緣。整個MPO 的后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜覆蓋。所有來自腹股溝區的疝均發生在MPO 這一薄弱區域內。當MPO 區域發生疝時，使用足夠大的補片將其覆蓋，使補片與MPO 周邊的肌性或骨性結構產生粘連和同化，能獲得良好的療效。這是實施無張力疝修補術的理論基礎。1992 年美國學者McKernan 等[3]首先報道了腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術的應用情況。該術式的治療原理是經腹膜前間隙置入一塊足夠大的補片，覆蓋整個MPO，以避免腹腔內的臟器再次疝出。趙婉妮[4]測量中國人活體MPO 的平均面積為（15.6±6.6）cm2，男性MPO的平均面積為（16.8±6.0）cm2，女性MPO 的平均面積為（8.O±5.3）cm2，其最大面積為41.0 cm2，最小面積為3.3 cm2；其上、下、內、外四界的平均距離分別是（5.3±1.4）cm、（4.3±1.3）cm、（3.2±0.7）cm、（4.8+1.4）cm；其平均高度為（5.7±1.9）cm，平均寬度為（5.6±1.2）cm。本研究中，我們采用的是15.6 cm×15.6 cm 大小的補片，能完全覆蓋薄弱的MPO，故術后患者的病情不易復發。

在進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術時，成功游離腹膜前間隙是手術的重要一環。進行該手術時，應在臍下的白線處做手術切口，以利于找到腹膜外脂層及游離腹膜前間隙，而在臍下做弧形切口不易發現腹膜外脂層與腹直肌后鞘之間的間隙。術中用大彎鉗初步游離腹膜外間隙的好處在于對阻力的感知優于手指，分離的組織少，不易損傷小血管。進行該手術時，第二操作孔選在恥骨聯合上2 cm 處，第三孔位于兩孔（觀察孔與第二操作孔）之間，兩操作孔的空間距離大能便于分離疝囊和Borgos 間隙。進行該手術時，能否順利地游離疝囊是手術成功與否的第二個關鍵點。術中在打開精索內筋膜后，應用兩把鈍性分離鉗相互配合，由疝囊內側像翻書一樣層層分開周邊的組織，逐漸游離精索及精索血管，剝離疝囊，使精索腹壁化。這一操作易導致疝囊破裂，故應保持手法輕柔。完成上述操作后，用一把分離鉗橫夾疝囊并旋轉，將疝囊裹于分離鉗上，用另一把分離鉗剝離疝囊周圍的組織，如此反復交替進行將疝囊拖出。在剝離疝囊時易引起出血及腹膜破裂漏氣，需格外注意。另外，在游離腹膜前間隙時，應盡量鈍性游離危險三角（Doom 三角）及疼痛三角，并留下腹膜外脂層，避免因損傷Doom 三角及疼痛三角而導致患者術后發生出血及慢性疼痛。游離膀胱恥骨間隙時不宜游離過深，以防損傷恥骨后靜脈叢。

在進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術時，是否需要固定補片一直存在爭議。針對這一問題不少國內外學者[5-9]做過前瞻性對比研究，得出的結論大體一致：補片固定與否對患者術后病情的復發率及陰囊血清腫的發生率無明顯影響，而不固定補片能縮短手術的時間，減少治療的費用，降低患者術后慢性疼痛的發生率。評價腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術質量最重要的指標是術后患者病情的復發率及慢性疼痛的發生率。本研究中372例順利完成手術的患者術后均未發生慢性疼痛，且其病情均未復發。究其原因主要是，術中充分暴露MPO，并采用足夠大的補片填充腹膜前間隙，以加強薄弱的MPO。術中所用補片的大小應根據腹膜前間隙測的大小進行裁剪，雙側疝補片要在膀胱恥骨間隙重疊。補片的下界要壓于腹膜反折下方，并將疝囊放在補片的內側。手術結束前吸除腹腔內的CO2時，由于腹內壓的作用可使補片固定于原位，而補片的四角可支撐補片不旋轉移位。

綜上所述，用無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補術治療腹股溝疝的效果顯著，具有手術的成功率高、用時短、患者術后恢復快、并發癥少及病情的復發率低等優點。