創(chuàng)傷性膈疝的臨床診治進(jìn)展

鄭崇樂，梁 波，孫天喬，徐 榮，黃 雷，周純偉

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000）

創(chuàng)傷性膈疝是患者的胸部或腹部出現(xiàn)損傷，使其膈肌破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的臟器經(jīng)膈肌破口進(jìn)入胸腔而形成的一種疝。創(chuàng)傷性膈疝患者常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，其臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，其病情易被誤診、漏診。近年來，創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)[1]。與臨床上常見的創(chuàng)傷性疾病相比，創(chuàng)傷性膈疝患者缺乏典型的臨床癥狀及體征。據(jù)調(diào)查，約有一半的創(chuàng)傷性膈疝患者病情曾被漏診。這些漏診的創(chuàng)傷性膈疝患者死亡率＞30%[2]。臨床上普遍認(rèn)為，由外力撞擊、被硬物刺傷引起的創(chuàng)傷性膈疝患者可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及血液循環(huán)系統(tǒng)方面的異常表現(xiàn)。臨床上只要發(fā)現(xiàn)患者有以上異常表現(xiàn)，就應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行相關(guān)檢查，及時(shí)診斷患者是否發(fā)生創(chuàng)傷性膈疝，并對(duì)該病患者盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以降低其死亡率，改善其預(yù)后。本文主要是分析創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、診斷方法及治療方法。

1 創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病原因

引發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的主要原因是患者的胸腹部受到猛烈的沖撞或其他損傷，使其膈肌出現(xiàn)斷裂。隔肌起著固定人體臟器的作用。膈肌一旦出現(xiàn)斷裂，人體內(nèi)的臟器可能發(fā)生移位，進(jìn)入胸膜，進(jìn)而形成創(chuàng)傷性膈疝。可引發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的相關(guān)因素主要包括直接因素和間接因素[3]。引發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的直接因素包括患者被硬物刺傷及進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)。被硬物刺傷的情況在高空墜落和打架斗毆事件中較為常見。引發(fā)創(chuàng)傷性膈疝的間接因素主要包括患者從高處墜落、受到車輛的高速撞擊等。在對(duì)創(chuàng)傷性膈疝患者進(jìn)行診治的過程中，應(yīng)注意觀察患者的發(fā)病情況，如病灶所在的位置等。在創(chuàng)傷性膈疝患者中，左側(cè)膈疝患者所占的比例較高。這是由于人體的右側(cè)膈肌比左側(cè)膈肌更為堅(jiān)韌。早在胚胎發(fā)育時(shí)期，右側(cè)膈肌就得到了更多的營(yíng)養(yǎng)支持，故右側(cè)膈肌的發(fā)育情況要好于左側(cè)膈肌。在受到外力的沖擊后，左側(cè)膈肌更易出現(xiàn)斷裂[4]。另外，在受到外力的沖擊時(shí)，人體右側(cè)腹腔內(nèi)有寬大的肝臟保護(hù)右側(cè)膈肌。如果患者是在與人爭(zhēng)斗中受傷，一般人都是用右手持械，因此也會(huì)更容易傷及患者的左側(cè)膈肌。

2 創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病機(jī)制

在正常情況下，人體的腹腔處于正壓的狀態(tài)，胸膜腔則是處于負(fù)壓的狀態(tài)。在受到猛烈外力的沖擊時(shí)，人體腹腔的正壓力會(huì)快速升高。腹腔內(nèi)的壓力一旦升高到一定程度，腹腔則無法承受巨大的壓力。此時(shí)膈肌由于外力的作用已經(jīng)發(fā)生斷裂，腹腔內(nèi)的臟器可能通過斷裂膈肌的縫隙進(jìn)入到胸腔內(nèi)，繼而形成膈疝。膈疝的形成可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、血液循環(huán)障礙及消化道疾病[5]。研究發(fā)現(xiàn)，膈肌受力過大，超過拉伸的極限，可出現(xiàn)撕裂、斷裂的情況。膈肌的裂口與人體膈肌纖維的方向是一致的，最終呈現(xiàn)出的是放射狀的撕裂傷口，這是受力不均勻?qū)е碌摹?/p>

3 創(chuàng)傷性膈疝患者的臨床癥狀

創(chuàng)傷性膈疝患者的臨床癥狀并不典型。有研究者認(rèn)為，斷裂的膈肌進(jìn)入胸腔后，胸腔由于受到腹腔臟器的擠壓可使患者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。此時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行胸部聽診的結(jié)果顯示其患側(cè)的呼吸音可明顯減弱或消失，同時(shí)對(duì)其腹部進(jìn)行聽診還可以聽見腸鳴音。創(chuàng)傷性膈疝如果靠近心臟部位，可擠壓心臟，影響患者的心功能，造成心臟回血減少，嚴(yán)重的可使患者出現(xiàn)自主呼吸困難、休克甚至死亡[6]。疝進(jìn)入患者腸管，則易使其腸管因受到擠壓而出現(xiàn)腸梗阻。腸梗阻的發(fā)生可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐的癥狀。嚴(yán)重者腸管疝入后可引發(fā)臟器纏繞，使臟器發(fā)生壞死。除了以上直接相關(guān)的病癥，創(chuàng)傷性膈疝患者還可能發(fā)生肋骨、骨盆、四肢等處的骨折或出現(xiàn)血?dú)庑氐炔l(fā)癥。近年來的研究結(jié)果顯示，有的創(chuàng)傷性膈疝患者會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。因此，在對(duì)有明顯創(chuàng)傷史的胸腔積液患者進(jìn)行治療時(shí)，如果對(duì)其進(jìn)行抗炎治療的效果不佳，可以考慮使用胸腔鏡探查患者的胸腹有無膈疝。

4 創(chuàng)傷性膈疝的診斷方法

一直以來，臨床上都在不斷地完善對(duì)創(chuàng)傷性膈疝進(jìn)行診斷的方法，避免因?yàn)檎`診和漏診而導(dǎo)致此病患者死亡。疑似創(chuàng)傷性膈疝患者入院后，臨床上常采用以下方法對(duì)其病情進(jìn)行診斷：1）仔細(xì)詢問患者的病史，了解其有沒有經(jīng)歷過車禍、從高處墜落或其胸腹是否遭受過劇烈的撞擊。這些因素都會(huì)導(dǎo)致患者的腹壓升高，從而引發(fā)創(chuàng)傷性膈疝。2）仔細(xì)詢問患者胸部到肩部的位置是否有疼痛感。如果患者胸部到肩部的位置有疼痛感，可能是由膈肌損傷引起的。3）患者如果存在不明原因的心悸、呼吸困難、紫紺等癥狀，并且確定這些癥狀不是由心肺疾病引起的，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，以明確其是否發(fā)生創(chuàng)傷性膈疝。4）對(duì)患者進(jìn)行聽診，若其胸腹一側(cè)的呼吸音減弱甚至消失，可診斷其發(fā)生了創(chuàng)傷性膈疝。5）加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪。6）除了以上的詢問式診斷方法，臨床上還可以采取CT 檢查、X 線檢查和超聲檢查等影像學(xué)檢查方式對(duì)創(chuàng)傷性膈疝患者的病情進(jìn)行輔助診斷。如果患者的B 超圖像中顯示膈肌不連續(xù)，可診斷其發(fā)生了創(chuàng)傷性膈疝。對(duì)創(chuàng)傷性膈疝患者進(jìn)行X 線檢查，可了解其胃腸管有無疝進(jìn)入胸腔。對(duì)創(chuàng)傷性膈疝患者進(jìn)行CT 檢查，可以明確其疝環(huán)的位置、大小及具體內(nèi)容物。

5 創(chuàng)傷性膈疝的治療方法

臨床上對(duì)創(chuàng)傷性膈疝患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療，以修補(bǔ)其膈疝。在手術(shù)期間，如果患者的疝內(nèi)容物發(fā)生缺血性壞死，則需要為其清除壞死物。如果患者的疝內(nèi)容物沒有發(fā)生壞死，則應(yīng)將疝內(nèi)容物放回原本的位置并為其修補(bǔ)膈肌。對(duì)于膈肌輕度斷裂的患者，可采用折疊縫合法為其修補(bǔ)膈肌。對(duì)于膈肌重度斷裂的患者，可采用人工補(bǔ)片為其修補(bǔ)膈肌。

5.1 應(yīng)用開胸、開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷性膈疝

對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、發(fā)生大出血等病情危重的創(chuàng)傷性膈疝患者，通常需要立即對(duì)其進(jìn)行開胸、開腹手術(shù)治療，以挽救其性命。但進(jìn)行此類手術(shù)患者的預(yù)后差，體質(zhì)較差的患者易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。

5.2 應(yīng)用電視胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)治療創(chuàng)傷性膈疝

對(duì)于病情較輕的創(chuàng)傷性膈疝患者，臨床上一般采用電視胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。與傳統(tǒng)的開胸、開腹手術(shù)相比，電視胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的切口更小，手術(shù)并發(fā)癥更少。

5.3 合理選擇手術(shù)入路方式

臨床上應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷性膈疝患者的實(shí)際病情為其確定手術(shù)方案，并應(yīng)慎重選擇手術(shù)入路。在通常情況下，治療創(chuàng)傷性膈疝時(shí)有經(jīng)胸、經(jīng)腹、胸腹聯(lián)合入路三種手術(shù)入路。如果患者存在右側(cè)膈肌損傷或血?dú)庑兀瑧?yīng)選擇經(jīng)胸入路手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。如果患者存在腹腔臟器受損，或不能接受開胸手術(shù)和全身麻醉手術(shù)，則需要采用經(jīng)腹入路手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。在手術(shù)期間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的心率等生命體征的變化情況，避免因患者的腹壓過高而使其病情加重。如果患者同時(shí)存在胸腹腔臟器損傷和陳舊性膈疝，則需要采用胸腹聯(lián)合切口入路手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。

5.4 創(chuàng)傷性膈疝患者的術(shù)后恢復(fù)

對(duì)創(chuàng)傷性膈疝患者進(jìn)行手術(shù)后，需要為其留置引流管和胃管，以方便對(duì)其手術(shù)部位進(jìn)行引流及胃腸減壓，避免其病情復(fù)發(fā)。在為患者留置引流管期間，應(yīng)確保其攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者的身體狀況指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑δ芸祻?fù)訓(xùn)練。

6 小結(jié)

創(chuàng)傷性膈疝患者的病情復(fù)雜，臨床上應(yīng)熟練地掌握此病患者的臨床表現(xiàn)，通過臨床查體、影像學(xué)檢查及時(shí)對(duì)其病情進(jìn)行診斷。同時(shí)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度為其選擇合適的手術(shù)進(jìn)行治療，以改善其預(yù)后。