應提高對常見疼痛疾患
——纖維肌痛的識別能力

郭凱凱，梁東風

解放軍總醫院第一醫學中心，北京 100853 1 疼痛科；2 風濕免疫科

纖維肌痛(fibromyalgia，FM)也稱為纖維肌痛綜合征，是慢性廣泛性疼痛的最常見原因之一，盡管疼痛是其主要和顯著的特征，但它仍是一種復雜的多癥狀學疾患，包括疲乏、睡眠障礙和功能性癥狀(即不能由結構或病理定義的原因解釋的醫學癥狀)[1]。FM的病因與發病機制尚不明確，目前已知存在包括中樞神經系統、自主神經系統、神經遞質、激素分泌、免疫系統、遺傳學、精神心理等因素作用下，導致機體出現疼痛調節障礙和中樞敏感化[2-4]。FM相當常見，普通人群的患病率為2%～4%，是發病率僅次于腰痛和骨關節炎的第三常見肌肉骨骼疾患[1]。女性患病更為常見，女性與男性患病比例約為3∶1[5-6]。各研究報道中FM患病率存在較大差異，這與采用的診斷標準不同有關。FM癥狀多樣，涉及包括心身醫學在內的多個臨床學科，診斷標準也不統一，這使得相當一部分醫生對其缺乏認知，導致大量患者延遲診斷或始終未獲正確診斷[7]。此外，FM也會嚴重影響患者日常生活，造成巨額的醫療費用，導致社會勞動力的喪失。鑒于此，提升國內醫務人員對FM的認知，具有重要的臨床和社會意義。

1 FM的主要臨床特征

FM的最主要癥狀是慢性廣泛性疼痛，最初疼痛通常是局部的，最終會涉及多個部位，其中頸肩腰背部最常累及[8]。其特點是持續性疼痛，休息常不能緩解，程度時輕時重。疼痛性質多樣，酸痛、尖銳痛和墜痛最為常見，伴有麻木感、灼熱感、僵硬感或關節脊柱活動摩擦不適感，遇風受涼常加重[9-10]。患者對正常疼痛刺激過度敏感(如壓力或熱)，對正常非疼痛刺激出現痛覺(如觸痛)。在體檢過程中，患者經常抱怨關節腫脹和感覺異常，但無任何關節腫脹以及神經系統異常的客觀證據。寒冷潮濕的天氣、睡眠不好、精神緊張常會加重疼痛感。此外，患者可能有各種不太明確的疼痛癥狀，包括偏頭痛、腹痛、胸壁疼痛、外陰痛和盆腔疼痛。約30%以上患者可出現腸激惹綜合征，部分患者會出現膀胱刺激癥狀。

幾乎所有的FM患者都存在疲勞和睡眠障礙，表現為難以入睡，夜間頻繁醒來，或即使能夠正常入睡，但睡眠質量差，睡醒后仍覺困乏，可伴有頭暈和暈眩的感覺。此外，FM患者普遍存在短時記憶喪失和認知困難，情緒障礙(包括抑郁和焦慮)也是常伴發的精神心理問題。FM患者的抑郁和焦慮水平與認知障礙的嚴重程度有關。其他常同時存在的病癥還包括“過敏”癥狀、眼干燥、心悸、呼吸困難、痛經、經前綜合征、性功能障礙、體質量波動、盜汗、吞咽困難、不寧腿綜合征、顳下頜關節疼痛、慢性疲勞綜合征、雷諾現象和食欲缺乏等。

2 FM診斷的核心和標準的演進

FM診斷的核心障礙是缺乏生物標志物。過去5年，研究人員研究了可能有助于診斷和監測的新分子(包括microRNA、蛋白質組和代謝組分析)，盡管結果很有希望，但這一研究領域仍處于起步階段。簡而言之，體檢對診斷FM的價值有限，因為其有效性和可重復性差，但對于排除可能解釋疼痛和疲勞的其他疾病是必不可少的。FM沒有特征性的組織病理學改變，因此必須通過徹底的病史采集來收集診斷線索。

1990年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)分類標準僅考慮慢性廣泛型疼痛和壓痛(定義為觸診18個壓痛點中 ≥ 11個時的疼痛)，不包括其他癥狀或排除標準[11]。然而，壓痛點檢查的要求(取決于檢查者，個體內和個體間也是可變的)使得1990年ACR標準不適用于臨床環境。隨后的2010年和2011年ACR標準將FM的定義改為多癥狀障礙，并取消了作為診斷要求的壓痛點檢查[12-13]。該標準重新將疼痛以外的相關癥狀視為重要因素，但慢性疼痛作為核心癥狀的強調程度可能不夠。2016年對2010/2011年ACR診斷標準進行了修訂[14]，當患者的臨床表現滿足以下前3條時，則可診斷FM：1)彌漫疼痛指數(widespread pain index，WPI) ≥ 7和癥狀嚴重程度評分(symptom severity score，SSS) ≥ 5；或WPI=4～6和SSS ≥ 9；2)廣泛性疼痛，定義為5個區域中至少有4個區域出現疼痛，其中頜部、胸部、腹部的疼痛不包含在廣泛性疼痛定義內；3)癥狀持續相同水平在3個月以上；4)FM的診斷不影響其他疾病的診斷，不排除其他臨床重要疾病的存在。2016年ACR診斷標準的修訂強調了“全身性疼痛”的概念，這同時也是2018年發表的ACTTION-APS疼痛分類診斷標準的核心。

3 FM最常被誤診的幾種疾病

FM的疼痛以頸肩腰背痛最為常見，可就診于骨科、風濕免疫科、疼痛科等臨床科室，然而國內多數醫生對本病不熟悉，在面對此類患者時，常將其誤診為器質性肌肉骨骼疾病，常見誤診疾病有以下幾種。

3.1 筋膜炎 筋膜炎是指發生于肌筋膜的一種非特異性炎癥[15]。可發生于全身各個部位，多見于腰部、髂骨后嵴及肩胛區域。引起機體肌肉筋膜的各種不適癥狀，如疼痛、肌肉緊張或無力、肌肉痙攣、皮膚麻木和運動障礙等。筋膜炎疼痛癥狀與FM相似，且實驗室和影像學檢查無明顯陽性特征。與FM不同的是，筋膜炎發病存在不同程度急性肌肉損傷史，或長期工作姿勢不良、持續性負重，以及長期處在潮濕陰冷的環境中。早晨起床時、氣溫降低時或疲勞時疼痛加重，活動開后癥狀減輕[16]。通過使用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑，以及配合促進肌肉血流和促使局部無菌性炎癥滲出物蓄積濃度降低的治療(如局部按摩理療或讓相關肌肉活動收縮幾次)，疼痛癥狀可明顯緩解[17]。

3.2 椎間盤突出癥 椎間盤突出癥主要是指椎間盤各組成部分(髓核、纖維環、軟骨板)，尤其是髓核，發生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后(側)方或椎管內，從而導致相鄰的組織(如脊神經根和脊髓等)受到刺激或壓迫，產生頸、肩、腰腿痛及麻木等一系列臨床癥狀[18]。疼痛是椎間盤突出癥最主要的臨床表現，且存在數量和程度不一的壓痛點。但疼痛部位和壓痛點分布多位于椎間盤突出部以及相應脊神經走行區域。椎間盤突出癥往往發病突然，有比較明顯的誘因(如腹壓增高、腰姿不當、突然負重、急性外傷和職業因素等)，而這些不是FM的常見誘因[19]。椎間盤突出癥的特異性檢查可呈陽性，如頸椎間盤突出時頸椎擠壓試驗和頸脊神經牽拉試驗可呈陽性；腰椎間盤突出時Lasegue征、直腿抬高試驗和Bragard征等可呈陽性[20]。CT、MRI等影像學檢查有明確的陽性征象，并與臨床癥狀和體征相符。而FM則無神經系統異常的陽性檢查證據。

3.3 脊柱關節炎/強直性脊柱炎 脊柱關節炎是一類主要累及脊柱及外周關節、韌帶和肌腱的慢性炎癥性風濕性疾病。包括強直性脊柱炎、反應性關節炎、銀屑病關節炎、炎癥性腸病性關節炎、未分化脊柱關節炎和幼年脊柱關節炎，其中強直性脊柱炎是其代表性疾病[21]。脊柱關節炎主要癥狀包括腰背髖部疼痛、關節腫痛、附著點(足跟、髕腱等)炎等，中晚期會出現腰背僵硬、變形及活動受限，對于僅出現腰背痛的初期脊柱關節炎患者，需與FM鑒別。最為重要的是，脊柱關節炎是一種自身免疫相關的炎癥性疾病，其外周關節炎癥常導致關節腫痛及活動受限，化驗紅細胞沉降率以及C反應蛋白常出現升高，骶髂關節及脊柱影像學可以發現炎癥表現，應用非甾體抗炎藥治療反應良好，而FM無上述表現。

4 FM與其他疾病的共病

4.1 FM與精神心理疾病 生物-心理-社會醫學模式認為，疼痛不僅是一種感官體驗，還是一種精神狀態。FM和其他慢性疼痛疾病可同時伴有精神障礙。FM患者焦慮癥的終生患病率約為60%[10]，抑郁癥的終生患病率為40%～80%。日本一項臨床研究報道，347例被診斷為FM或其他慢性疼痛的患者中，94.6%的患者至少有一次精神科診斷；而在與至少一個精神科疾病共病的130例FM患者中，軀體形式障礙的發生率最高(76%)，其次是心境惡劣障礙(17%)和重性抑郁障礙(15%)[22]。抑郁也是其他慢性疼痛狀況的共同特征，疼痛與抑郁之間的關系似乎是雙向的：慢性抑郁可引起中樞敏化，從而降低傷害性閾值，慢性疼痛可與情緒變化相關，從而導致抑郁狀態。此外，在抑郁癥的不同癥狀(情感、認知和軀體癥狀)中，軀體癥狀往往與許多慢性功能障礙性疼痛綜合征(頭痛、腰痛和內臟痛)的軀體癥狀重疊。意大利的一個研究小組發現，終身暴露于創傷性事件和創傷后應激障礙與FM嚴重程度存在相關性[23]。一項8個德國醫療中心的聯合研究顯示，45.3%的FM患者符合創傷后應激障礙的診斷標準[24]。Santos Dde等[25]研究了重性抑郁發作與FM之間的關系，在FM患者中有66%服用抗抑郁藥，8.6%服用苯二氮卓，23.1%服用抗精神病藥物。Soriano-Maldonado等[26]在一項橫斷面研究中對451例女性FM患者調查后發現，與有輕微抑郁癥狀的同齡人相比，具有多種抑郁癥共病特征的FM患者往往表現出更高的疼痛強度和疲勞程度，以及較差的睡眠質量。然而，并不是每個FM患者都會出現抑郁，也不是每個抑郁癥患者都患有慢性廣泛疼痛。FM與抑郁障礙的關聯可以通過癥狀重疊(如睡眠問題、疲勞)、共有的生物學(如基因)和心理機制來解釋。

4.2 FM與其他風濕性疾病 FM與其他風濕性疾病之間的聯系也已得到廣泛的證實。土耳其一個研究小組調查了835例風濕性疾病患者，結果發現FM患病率為1.4%～25%；其中各種風濕病患病率分別為：類風濕關節炎(6.6%)、系統性紅斑狼瘡(13.4%)、強直性脊柱炎(12.6%)、骨關節炎(10.1%)、家族性地中海熱(7.1%)、白塞綜合征(5.7%)、痛風(1.4%)、干燥綜合征(12%)、血管炎(25%)、風濕性多肌痛或多發性肌炎(6.9%)。除系統性紅斑狼瘡和白塞綜合征外，共病FM的風濕性疾病患者活動性評分均顯著高于單純風濕患者。同時共病FM的風濕性疾病患者軀體癥狀非常常見，主要表現有疲乏、腹痛或痙攣、胃功能紊亂、口腔潰瘍、腸易激綜合征、便秘、光敏感和雷諾綜合征[27]。一項橫斷面研究發現23%的風濕性疾病患者伴有FM，而這些患者的疼痛、疲勞和功能的視覺模擬量表得分幾乎是無FM特征患者的兩倍[28]。

4.3 FM與糖尿病 目前為止，大多數文獻顯示糖尿病患者中FM的發生率很高(9%～23.3%)[29-30]。合并FM的糖尿病患者較無FM或風濕病對照組的糖尿病患者有更多的痛點和更高疼痛強度。有研究者甚至認為，胰島素抵抗可能是FM患者記憶障礙的一個危險因素，其機制可能是交感神經系統激活和下丘腦-垂體軸調節失調[31]。

4.4 FM與胃腸道疾病 以往的研究報道指出了胃腸道疾病，特別是腸易激綜合征與FM之間的聯系。在不同的研究中，FM患者腸易激綜合征的患病率為12.9%～31.6%[32]。由于羅馬診斷標準將腸易激綜合征列為功能性胃腸疾病的一部分，其特征癥狀通常包括腹部不適或疼痛、排便異常、腹脹、急迫等，這些癥狀也常見于FM患者[33]。在一項全國性前瞻性隊列研究中，Yang等[34]對比研究33729例FM患者與134 915例對照組人群，結果發現FM患者患腸易激綜合征的風險增加了1.54倍。研究也表明腸易激綜合征患者的FM發生率更高[35]。

4.5 FM與癌癥 癌癥是已知的疼痛、抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、頭痛和總體生活質量下降的危險因素，其癥狀與FM存在重疊。然而，目前關于癌癥與FM關聯性的報道很少。以色列研究人員發現，非轉移性乳腺癌患者中FM特征表現更明顯，27.5%的患者出現持續廣泛的疼痛，而對照組只有7.5%；60%的患者出現睡眠障礙，而對照組僅35%[36]。而患者疼痛的嚴重程度與癌癥的分期、年齡或婚姻狀況無關。癌癥患者化療或放療導致的不良反應，如口腔潰瘍、味覺改變、口干、神經病變、耳毒性導致聽力問題和頭暈、肺間質損傷引起胸痛以及雷諾綜合征引起的皮膚和血管損傷、光敏感等，與FM的癥狀存在一定的相似。此外，外科手術，如結腸造口或術后任何腹部變化(如粘連)都可能導致腸易激綜合征。這些都使得癌癥共病FM的診斷變得復雜。

5 結語

FM的特點是慢性廣泛性疼痛和伴隨的疲勞、睡眠障礙，以及其他認知和軀體癥狀。FM患者的臨床表現多樣，常根據其發病的個體特征選擇不同臨床科室就診，多種慢性疾病常與之共病，因此與慢性疼痛相關的多個學科都有必要了解該病，以期做到早期識別和處理。FM亦是一種典型的心身疾病，相信隨著廣大臨床醫生對生物-心理-社會醫學模式的逐步認同和踐行，更多的FM患者會獲得正確的診斷和處理。