前外側(cè)切口聯(lián)合前方杠桿空心螺釘治療脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折的療效分析

孫軍健，林杰，王朝陽，徐應(yīng)欽

脛骨后外側(cè)平臺骨折系膝關(guān)節(jié)在屈曲位置下受到外翻暴力所導(dǎo)致的脛骨平臺后方發(fā)生的骨折，常合并脛骨隆突骨折、脛骨干骨折。脛骨平臺骨折合并后外側(cè)平臺骨折占脛骨平臺骨折的15%～44.2%，其中脛骨后外側(cè)平臺骨折合并外側(cè)平臺骨折的發(fā)生率約為55.35%[1]。目前手術(shù)治療入路選擇較多，有外后弧形切口雙間隙入路[2]，也有采用腓骨截骨入路[3]、倒“L”形入路[4]及改良后外側(cè)入路[5]等。在此基礎(chǔ)上，筆者采用經(jīng)前外側(cè)切口入路，開窗撬剝復(fù)位、植骨，通過前方杠桿空心螺釘固定的手術(shù)方式，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集中國人民解放軍陸軍第72集團軍醫(yī)院2014年5月至2019年7月收治的脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折患者20例，其中男12例，女8例；年齡31～70歲，平均52歲；左肢11例，右肢9例。均為閉合性損傷，未合并血管、神經(jīng)損傷；受傷至內(nèi)固定手術(shù)時間3～10d，平均6.5 d；致傷原因為交通傷17例，高處墜落傷3例；骨折分型[6]：Ⅲ型6例（外側(cè)半月板邊緣撕裂2例），Ⅳ型8例，Ⅴ型3例（外側(cè)半月板邊緣撕裂1例），Ⅵ型3例（髁間隆突撕脫骨折1例。）

1.2 方法術(shù)前均行正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建檢查、膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以明確骨折情況、分型、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及半月板損傷情況。下肢支具固定保護，待腫脹消退、皮膚軟組織條件改善后手術(shù)治療。

患者行全身麻醉或腰麻，取仰臥位，稍屈曲患肢膝關(guān)節(jié)。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)弧形切口，切口位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍偏后，起自膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)線近端3 cm處。弧形向前越過Gerdy結(jié)節(jié)，于脛骨前緣1 cm處向遠端延長，縱向銳性切開髂脛束，盡量靠近股二頭肌一側(cè)切開。于髂脛束止點從后向前銳性剝離髂脛束，橫形切開膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊至外側(cè)半月板下方，探查半月板傷情，如有半月板損傷，可術(shù)中行半月板修補術(shù)。松解外側(cè)半月板與脛骨外側(cè)平臺之間的軟組織，將外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)囊、髂脛束前部以2-0可吸收線懸吊并向前、近端牽開。將外側(cè)副韌帶、髂脛束后部、腘肌腱連同淺層軟組織以直角拉鉤向后方牽開，助手協(xié)助屈膝、內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，可清晰顯露后外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面，同時檢查前、外側(cè)平臺。完成顯露后，先行脛骨后外側(cè)平臺的撬剝復(fù)位。于脛骨平臺下方前外側(cè)開窗，以弧形頂棒撬剝復(fù)位，經(jīng)由開窗通道進行植骨處理，本文采用的是髂骨取骨后制作成顆粒狀植骨材料，充實軟骨下骨下方空腔，如有后外側(cè)平臺的劈裂翻轉(zhuǎn)移位，可以通過上脛腓間隙骨間膜卵圓裂口處，緊貼上脛腓關(guān)節(jié)下方，沿脛骨外側(cè)平臺采用微型骨膜剝離子剝離至后外側(cè)平臺[7]，向上頂起糾正其翻轉(zhuǎn)移位，待平臺高度恢復(fù)滿意，自脛骨前方向后穿入克氏針1枚，臨時固定脛骨后外側(cè)平臺。如同時合并前、外側(cè)平臺骨折劈裂、塌陷，需先行復(fù)位前外側(cè)平臺骨折，復(fù)位滿意后，以克氏針臨時固定以作為后外側(cè)平臺復(fù)位高度的參照。如合并內(nèi)側(cè)平臺骨折，可先行內(nèi)側(cè)平臺骨折固定，使用3.5 mm的“T”型鎖定鋼板固定，完成內(nèi)側(cè)支撐。再行完成脛骨前外側(cè)平臺骨折或脛骨干骨折的鋼板固定，對前外側(cè)平臺、脛骨干骨折可經(jīng)脛前肌下貼骨膜插入外側(cè)4.5 mm“高爾夫”鎖定鋼板，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)完成固定，緊貼2枚鎖定螺釘近端自前向后穿入2枚克氏針導(dǎo)針，C臂機透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)及克氏針導(dǎo)針位置滿意，選擇長度合適的4.0 mm的空心加壓螺釘擰入，使其過后外側(cè)皮質(zhì)1～2個螺紋。外側(cè)關(guān)節(jié)囊行2-0可吸收縫線縫合修復(fù)，將剝離的髂脛束止點與脛前肌起始部縫合，逐層縫合切口，常規(guī)放置負壓引流。

行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗，如術(shù)前MRI檢查明確合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，術(shù)中行帶線錨釘一期修復(fù)。如術(shù)中探查髁間隆突骨折穩(wěn)定性滿意，C臂透視位置可，不予固定；對于腓骨近端的骨折，一般不予固定。

術(shù)后取平臥位，抬高患肢，不使用支具固定，彈力繃帶加壓包扎2～3 d，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，麻醉恢復(fù)后鼓勵患者行主動肌肉收縮運動。術(shù)后2～3d，采用CPM機進行功能鍛煉，直至膝關(guān)節(jié)能屈曲至90°出院。術(shù)后1、3及6個月攝X線片復(fù)查，根據(jù)X線片結(jié)果確定患肢是否能下地行走，一般6周部分負重行走，12周如X線片證實骨折愈合，可完全棄拐負重行走。

1.3 觀察指標(biāo)采用Rasmussen評分評價脛骨平臺骨折復(fù)位情況，按美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分評價為膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

手術(shù)時間90～120min，平均102min；術(shù)中出血量120～150 ml，平均130 ml。所有外側(cè)半月板撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷均一期修復(fù)。20例均獲得隨訪，隨訪時間5～31個月，平均18個月；骨折全部愈合，愈合時間6～13周，平均10.1周；完全負重時間6～14周，平均12周。末次隨訪時Rasmussen評分為7～17分，優(yōu)良率90.0%（18/20）；HSS評分為58～90分，優(yōu)良率85.0%（17/20）。術(shù)后10～12 d拆線，無切口感染及愈合不良，無足踝部運動及感覺異常。

3 討論

3.1 適應(yīng)證及入路選擇經(jīng)前外側(cè)切口聯(lián)合前方杠桿空心螺釘?shù)男g(shù)式主要針對的骨折類型是合并脛骨前外側(cè)平臺骨折或脛骨干骨折的脛骨后外側(cè)平臺骨折。適應(yīng)證為：（1）脛骨外后側(cè)平臺骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，臺階超過4 mm，同時合并脛骨前外側(cè)平臺骨折或者脛骨干骨折；（2）脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊較為完整，≤3部分可以通過前方螺釘有效固定、支撐。

本文選擇的前外側(cè)入路，解剖為臨床醫(yī)生所熟悉和了解，在平臥位一個體位下即可完成全部手術(shù)操作，無需擔(dān)心血管與神經(jīng)的損傷，通過適當(dāng)屈膝，脛骨內(nèi)旋、外側(cè)副韌帶松弛[8]，將外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)囊、髂脛束前部以2-0可吸收線懸吊并向前、近端牽開，將外側(cè)副韌帶、髂脛束后部、腘肌腱連同淺層軟組織以直角拉鉤向后方牽開，即可直接觀察到后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，在直視下進行關(guān)節(jié)面的復(fù)位，根據(jù)骨質(zhì)缺損行自體髂骨取骨，完成植骨及固定；前方外側(cè)切口內(nèi)完成開窗、復(fù)位及植骨，無需翻開外側(cè)皮質(zhì)，保留了外側(cè)劈裂平臺骨質(zhì)的血運供給，且復(fù)位滿意的外側(cè)劈裂平臺對于后外側(cè)平臺高度恢復(fù)的參照有重要作用，而關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)復(fù)位對于患者后期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有了良好的保障；該入路術(shù)中無需變化體位，減少了手術(shù)操作時間，也減少了感染的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性，方便二期骨折內(nèi)固定裝置的取出。

3.2 空心螺釘固定Kim等[9]提出的脛骨平臺后方冠狀面骨折，后方直接支撐更為理想、可靠，脛骨后外側(cè)平臺骨折治療采用后外側(cè)入路，支撐鋼板固定，無需打開關(guān)節(jié)囊，根據(jù)皮質(zhì)面及內(nèi)側(cè)平臺脛骨脊取得復(fù)位。后外側(cè)的直接支撐固然重要，無負重的生理活動不會影響骨折固定的穩(wěn)定性，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲達90 °～100 °時，股骨外髁才會與脛骨后外側(cè)平臺接觸傳導(dǎo)應(yīng)力[10]。本文采用的術(shù)式，脛骨前緣的骨質(zhì)給予螺釘尾部的良好固定，外側(cè)4.5 mm“高爾夫”鎖定鋼板系統(tǒng)的2枚鎖定螺釘給予螺釘中段的良好支撐，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下，2枚空心螺釘能安全地植入到關(guān)節(jié)軟骨下，并保證進入足夠的有效長度，一般選擇4.6cm～5.0cm長度的4.0 mm空心加壓螺釘，增大的表面積使壓強減小，避免二次的復(fù)位丟失[11]，2枚杠桿作用下的空心螺釘，起到排筏效應(yīng)能牢固的支撐塌陷的關(guān)節(jié)面[12]，空心螺釘遠端的螺紋能完成后外側(cè)平臺骨折端的加壓，恢復(fù)外側(cè)平臺的前后徑寬度，既改良了傳統(tǒng)從前往后拉力螺釘固定，易造成螺釘把持力不夠，無法對抗膝關(guān)節(jié)過度屈曲時對后側(cè)平臺的剪切力等弊端，又遠離了各種重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，能夠保護后外側(cè)結(jié)構(gòu)、避免醫(yī)源性的損傷，減小手術(shù)難度和創(chuàng)傷，最大程度保護后外側(cè)平臺骨折端的軟組織鉸鏈和血供，為術(shù)后骨折的早期愈合創(chuàng)造條件，利于患者早期功能鍛煉及負重。

3.3 植骨術(shù)中需注意的是首先要完成前、外側(cè)平臺的復(fù)位，使其成為后外側(cè)平臺復(fù)位高度的參照，然后前外側(cè)開窗，本研究開窗的部位選擇位于Gerdy結(jié)節(jié)1 cm處，此處開窗，避免影響“高爾夫”鎖定鋼板鎖定螺釘?shù)挠行Ч潭ǎ掖送ǖ肋M入，能有效的直達塌陷骨折塊松質(zhì)骨的下方，避免出現(xiàn)軟骨剝脫等醫(yī)源性損傷，經(jīng)骨通道復(fù)位后外側(cè)平臺，進行充分的植骨處理，植骨塊需處理呈顆粒狀，以達到有效填充。