妊娠對重癥肌無力患者臨床癥狀的影響

黃悅士，趙彤，吳宇飛

重癥肌無力（MG）是由乙酰膽堿受體抗體（AchR-AB）介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭（MNJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌易疲勞，呈波動性肌無力，具有活動后加重，休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。年輕女性是MG好發(fā)人群，患病后如何對待生育，妊娠是否會加重病情，對新生兒有何影響是困擾患者的問題。本研究回顧分析35例MG患者妊娠及分娩情況，探討妊娠對MG患者病情的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集1993年1月至2018年12月寧波市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪的MG合并妊娠患者35例，均符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；排除合并糖尿病，肝功能異常，腫瘤，各種感染性疾病及其他器質(zhì)性疾病者。年齡25～34歲；病程3～5年，病情均穩(wěn)定。改良Osserman分型：Ⅰ型23例，Ⅱa型5例，Ⅱb型5例，Ⅳ型2例。頭胎27例，二胎8例。既往有甲狀腺功能亢進(jìn)史10例，胸腺瘤術(shù)后5例。根據(jù)服藥情況分為單純溴吡斯的明組11例（Ⅰ型6例，Ⅱa型5例），激素+溴吡斯的明組14例（Ⅰ型7例，Ⅱb型5例，Ⅳ型2例），未服藥組10例（均為Ⅰ型）。

1.2 妊娠期單純溴吡斯的明組有5例（45.4%）在妊娠中晚期出現(xiàn)癥狀加重，其中Ⅰ型1例，Ⅱa型4例，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，出現(xiàn)復(fù)視。3例患者（Ⅱa型）加用激素至20～40 mg后癥狀控制；另2例患者仍繼續(xù)服用溴吡斯的明，癥狀無好轉(zhuǎn)至分娩。激素+溴吡斯的明組3例（21.4%）在妊娠中期出現(xiàn)病情變化，其中Ⅱb型2例，Ⅳ型1例。主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，全身乏力，調(diào)整激素劑量后癥狀穩(wěn)定。未服藥組有3例（30.0%）在妊娠未期出現(xiàn)眼瞼下垂復(fù)視，未加用藥物至分娩。服藥組癥狀加重率與未服藥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.531，P＞0.05），單純溴吡斯的明組癥狀加重率與激素+溴吡斯的明組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.634，P＞0.05）。

1.3 分娩時(shí)單純溴吡斯的明組剖腹產(chǎn)7例，自然分娩4例。其中早產(chǎn)3例（27.3%）。激素+溴吡斯的明組剖腹產(chǎn)11例，自然分娩3例。1例Ⅳ型患者自然分娩時(shí)出現(xiàn)全身乏力，靜脈滴注新斯的明后在助產(chǎn)下誕下一女，早產(chǎn)1例（7.1%）。未服藥組剖腹產(chǎn)8例，自然分娩2例，過程順利。

1.4 胎兒情況4例（11.4%）小于胎齡兒。所有新生兒出生后均轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，無畸形，未發(fā)生新生兒MG。

1.5 分娩后患者分娩后一直在隨訪，服藥組妊娠時(shí)癥狀加重者均加用激素和免疫抑制劑治療，癥狀控制良好，但1例激素減量后癥狀反復(fù)，去外院就診，應(yīng)用利妥昔單抗后癥狀控制。未服藥組患者在隨訪過程中癥狀均有不同程度反復(fù)，加用溴吡斯的明或激素或免疫抑制劑后癥狀控制良好。

2 討論

MG屬于自身免疫性疾病，既往認(rèn)為妊娠期間MG的病情是不可預(yù)料的[2-3]。本組有11例患者出現(xiàn)癥狀加重（31.4%），其中服用藥物和未服用藥物癥狀加重發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與未服用藥物者都為Ⅰ型，而服用藥物組加重者均為Ⅱa型，Ⅱb型，Ⅳ型有關(guān)。本組中加重的癥狀主要表現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視，輕度全身乏力，講話聲音嘶啞，輕度吞咽困難，經(jīng)加用激素或調(diào)整激素劑量后，癥狀控制。本組有些患者因擔(dān)心藥物影響胎兒，未服藥至分娩，癥狀也未見進(jìn)一步加重發(fā)生危象。

關(guān)于MG與妊娠的關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果有所不同。有些研究表明妊娠合并MG患者發(fā)生早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量兒的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]，而另一些研究結(jié)果卻表明兩者之間并沒有相關(guān)性[2，5]。Wen等[6]對我國臺灣地區(qū)2001―2003年163例妊娠合并MG患者和815例健康孕婦進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組有5例（14.3%）早產(chǎn)，是否與MG有關(guān)，有待今后擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

大多數(shù)的妊娠合并MG患者都可以較為安全地經(jīng)陰道分娩，僅在有產(chǎn)科指征時(shí)才考慮剖腹產(chǎn)分娩[2-3，6]。本組35例中有26例行剖腹產(chǎn)，可能與產(chǎn)科醫(yī)師和患者對該病認(rèn)識不足，害怕在分娩時(shí)出現(xiàn)危象有關(guān)。

MG不是妊娠的禁忌證，但需在患者病情穩(wěn)定后，并在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下妊娠，維持小劑量藥物可使妊娠更加安全。國外文獻(xiàn)報(bào)道均顯示溴吡斯的明和激素在孕期應(yīng)用是相對安全的，與胎兒先天缺陷沒有關(guān)聯(lián)[7]。本組35例患者均產(chǎn)下健康新生兒。