軍事飛行人員結直腸癌特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：徐先榮，王建昌，崔 麗

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

結直腸癌是指起源于結直腸上皮組織的惡性腫瘤。2018年統計顯示，我國結直腸癌的發生率、病死率均呈上升趨勢，已分別升至惡性腫瘤第3位、第5位，其中新發病例37.6萬，死亡病例19.1萬[1]。我國結直腸癌的發病年齡普遍較西方早10年左右，30歲以下者占11%～15%，40歲以下者占40%，多數患者發現時已屬于中晚期[2]。結直腸癌的發生是環境因素和內在因素共同作用的結果，自然病程一般進展相對緩慢，如能早期發現、早期治療，多可獲得較好的預后。隨著早期篩查手段的逐步普及和多學科治療模式的進展，結直腸癌治療效果明顯提高，術后5年生存率可達到50%～70%[1]。

美軍允許罹患結直腸癌的飛行人員有條件地進行特許飛行。美國空軍體格標準規定：現患或惡性腫瘤病史者，Ⅰ/ⅠA類、Ⅱ類、Ⅲ類人員飛行不合格；結腸部分切除，仍然存在腹瀉者，所有級別飛行人員不合格；大腸或小腸部分切除史(不含闌尾切除史)，Ⅰ/ⅠA類、Ⅱ類、Ⅲ類人員飛行不合格；永久的結腸造瘺術、腸造瘺術、胃造瘺術或回腸造瘺術，或其他永久人造瘺口人員，所有級別均飛行不合格。但允許治療效果佳者依據飛行類別和結直腸癌分期申請特許飛行[3]。美國海軍及陸軍有類似規定，但略有差異[4]。根據美國航空醫學特許管理示蹤數據庫系統的回顧性資料，截至2018年1月共有47例罹患結直腸癌的美空軍飛行人員提交特許申請，最終給予飛行合格36例。其中飛行Ⅱ類21例，Ⅲ類14例，導彈操作員1例[3]。我軍現行飛行人員體格檢查標準規定結直腸癌飛行不合格。我國民航飛行員已有結直腸癌術后特許放飛的報道[5]。空軍特色醫學中心2002年6月- 2020年12月共收治15例患結直腸癌空軍飛行人員[6-8]，其中10例申請特許，借鑒外軍做法和我軍實際情況，對其進行特許醫學鑒定，8例特許合格(運輸機、轟炸機飛行員7例，教練機飛行教員1例)。隨著早期診治和治愈率的提高，未來涉及結直腸癌特許飛行的案例將會增加。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據“十二五”“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員結直腸癌的診治，重點是為航空醫學鑒定提供依據。

二、診斷

(一)診斷依據

1.病史 大多數早期結直腸癌患者無明顯癥狀，隨著腫瘤向腸腔內或鄰近組織器官生長而逐漸出現癥狀。因此，出現癥狀通常意味著結直腸癌已經處于進展期[2]。應注意詢問以下內容：排便習慣改變(便次增多，里急后重感)；糞便性狀異常(變細、血便、黏液便等)；腹痛或腹部不適；腹部腫塊；腸梗阻相關癥狀；全身癥狀，如貧血、消瘦、乏力、低熱等；相關癌前病變和遺傳性疾病的家族史[1-2]。

飛行人員病史詢問，除了上述地面共性癥狀，還應關注未確診時帶瘤飛行狀態下空中癥狀，如隱匿性慢性失血可能導致的飛行耐力下降，上升/下降過程中氣壓變化可能引起的腹脹或腹部隱痛，加速度可能引起繼發急性腸梗阻或消化道穿孔等[3]。

2.體格檢查 以視診和觸診為主，腫瘤較大者或繼發腸梗阻時可查及腸型、腸蠕動波和腹部腫物；我國結直腸癌中約60%為直腸癌，且多位于直腸中下段，因此特別強調直腸指診的重要性，通過直腸指診可發現60%～70%的直腸癌[1-2]。

3.實驗室檢查 糞便隱血為必查項目，對于早期篩查有重要意義，連續兩次陽性者應進行全結腸鏡檢查。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和 癌 抗 原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)是結直腸癌重要標志物，有助于評估病情和檢測復發。錯配修復蛋白免疫組化以及相關基因檢測有助于指導結直腸癌患者的靶向治療和免疫治療。

4.內鏡檢查 肛門鏡、乙狀結腸鏡和結腸鏡，可直觀發現病變并進行組織學活檢以獲得病理診斷，推薦全結腸鏡檢查以排查有無多原發癌及癌前病變。

5.影像學檢查 結腸氣鋇雙重對比造影可發現早期黏膜表淺病變以及中晚期結直腸癌病變。CT對判斷結直腸癌分期和腫瘤可切除性有重要意義，MRI與CT聯合檢查用于評估直腸癌的分期和判斷有無肝轉移。必要時采用PET-CT進行全身狀況評估。

(二)診斷標準

1.分類診斷 按發生部位可分為盲腸癌、升結腸癌、橫結腸癌、降結腸癌、乙狀結腸癌、直腸癌。按腫瘤形態可分為隆起型、浸潤型、潰瘍型。按組織學可分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌。按癌細胞分化程度可分為高分化癌、中分化癌、低分化癌、未分化癌。

2.分級診斷 采用TNM分期(T代表原發腫瘤，N代表區域淋巴結，M代表遠處轉移)進行結直腸癌的病情分級[1-2]，0～I為早期，Ⅱ～Ⅲ為進展期，Ⅳ為晚期。TNM與分期的關系見表1。

三、治療

(一)外科治療

外科手術是結直腸癌治療最重要的手段。根據結直腸癌部位和分期的不同，手術方式也不盡相同。進展期結腸癌cT2-4N0-2M0首選相應腸段切除加腸旁、中間及系膜根部淋巴結清掃。如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結轉移，推薦完整切除，無法完整切除者可行姑息切除[1]。早期結直腸癌cT1N0M0可考慮行內鏡下切除或經肛門切除。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環周切緣陰性，對可疑環周切緣陽性者，應增加后續治療。手術時腸壁遠切緣距離腫瘤應 ≥ 2 cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤應 ≥ 5cm或切除全直腸系膜。低位直腸癌在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿功能和性功能[1]。

(二)內科治療

綜合分析腫瘤原發部位、病理分期、分子標志物、相關基因檢測及術后恢復狀況確定結直腸癌患者術后輔助治療方案，同時參照患者體力情況、藥物毒性、術后TNM分期和患者意愿酌情調整藥物劑量和(或)調整化療周期[1]。化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的方案，推薦術后第4周開始輔助化療(體質差者適當延長)，化療時限3～6個 月。T3～4或N1～2距 肛 緣＜12 cm的直腸癌推薦行術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮術后輔助放化療。新輔助放化療方案首選持續灌注5-FU，或5-FU/LV，或卡培他濱單藥。Ⅱ期結直腸癌有高危因素者建議輔助化療，推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。Ⅲ期結直腸癌患者推薦輔助化療，選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案。Ⅳ期結直腸癌患者建議化療聯合靶向治療和(或)免疫治療[1]。

(三)放射治療

包括新輔助/輔助放療、轉化性放療和姑息放療，新輔助/輔助放療主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌。

(四)航空醫學治療特色

飛行人員結直腸癌的治療強調前瞻性設計，即在治療前多學科共同參與制定綜合治療方案，在腫瘤根治的前提下，最大限度地保存與飛行能力相關的功能，包括盡可能選擇微創手術、切口避免過多損傷腹壁肌肉、保護提肛肌和自主神經以保存排便和排尿功能、盡可能避免造口(包括臨時性造口)[8-10]。內科治療應特別注意化療藥物不良反應及可能對飛行的影響，盡量選取不良反應小的藥物，避免造成終生不可逆的損害而影響飛行。對腫瘤組織和外周血標本進行基因檢測，以評估其遺傳風險和預后療效，指導靶向治療和免疫治療。放療時注意方式的選擇(TOMO或調強放療)、靶區的勾畫、劑量的設定、周圍臟器的保護等，避免出現并發癥。同時，將最佳支持治療(疼痛管理、營養治療和精神心理干預)貫穿飛行人員結直腸癌治療的全過程[1,11-12]。

四、航空醫學關注點

(一)疾病及治療措施對飛行的影響

結直腸癌隱匿性慢性失血可能引起繼發貧血，降低飛行耐力。手術引起的腹肌損傷可能降低殲擊機飛行員的抗荷能力；術后的腸粘連和腹部切口可能在飲食不當或較大載荷時增加腸梗阻和切口疝的風險；化療藥物可能引起飛行人員手足感覺異常、骨髓造血功能障礙、免疫功能降低等；放療可能引起放射性腸炎導致便次增多、里急后重感等，這些均可影響飛行。結腸癌根治性切除、直腸前切除所引起的前切除綜合征可導致便次增加，影響長航時飛行。腫瘤復發、轉移，反復治療消耗飛行人員體力、增加心理負荷，使飛行崗位勝任能力降低[13-17]。

(二)航空環境對疾病的影響

飛行上升/下降階段的氣壓快速變化可引起腸脹氣，對腸吻合口和腹壁切口造成一定刺激，產生腹脹、隱痛。飛行過程中的振動對手術部位是不良刺激，直升機飛行人員更為明顯。加速度可能對腫瘤所在腸道或手術的吻合口及腹壁切口帶來不良刺激。軍事航空環境的高負荷使飛行人員反復處于應激狀態，可能導致神經內分泌系統的改變。另外高空輻射以及機載電子設備等產生的電磁輻射也可能對飛行人員產生影響，增加腫瘤復發的可能[18]。

以上疾病及治療措施對飛行的影響、航空環境對疾病的影響在特許醫學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關注。

五、特許醫學鑒定要求

(一)患結直腸癌飛行人員經系統、規范治療，達到如下要求，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定(除教練機飛行教員外，患結直腸癌的殲擊機飛行員目前暫不允許申請特許飛行)。

1.Ⅰ/Ⅱ期腫瘤根治性切除、輔助治療結束、無影響飛行的后遺癥。

2. 地面觀察隨訪期間CEA、CA19-9監測，胸腹/盆腔CT或MRI檢查，腸鏡檢查，必要時行PETCT等檢查，均無腫瘤殘余、復發及轉移證據。

3. 體能測試達標，心肺功能、心理評估正常。

4. 教練機飛行教員離心機及低壓艙檢查合格。

5. 綜合治療結束后，地面觀察時間空中戰勤、技勤人員不短于12個月，飛行員不短于18個月。

(二)首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空勤科的軍隊醫療機構組織評定；飛行不合格結論由空軍特色醫學中心組織評定，其中空中戰勤和技勤人員也可由空軍所屬醫院組織評定。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患結直腸癌的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定結腸癌治療后的穩定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對腫瘤治療后的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰勤人員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，返空軍特色醫學中心復查2次，第一次復查時間為第3個月，第二次復查時間為第6個月，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心或空軍所屬醫院復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(二)運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限副駕駛，返空軍特色醫學中心復查，共3次，每3個月復查1次，滿足特許飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(三)武裝直升機飛行員、殲擊教練機飛行教員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，返空軍特色醫學中心復查，共3次，每3個月復查1次，滿足特許飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 返空軍特色醫學中心復查，共3次，第1次復查時間為第6個月，第2次復查時間為第12個月，第3次復查時間為第2次復查后12個月，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心

綜合治療后按隨訪要求詢問病史和體格檢查，全面評估有無腫瘤殘余、復發及轉移和心理狀態，做出精準醫學鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中結直腸癌相關條款和特許醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1. 部隊航醫室 航醫對患結直腸癌飛行人員康復期及恢復飛行過程中各階段進行觀察，按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，指導飛行人員減少飽和脂肪酸攝入，增加蔬菜、水果、粗纖維的攝入，禁煙限酒；注意識別排便習慣改變、糞便性狀異常(變細、血便、黏液便等)、腹痛或腹部不適等復發轉移征象，發現異常情況及時轉診。

2. 場站醫院(衛生隊) 小體檢時注意詢問有無排便異常、便血、貧血、腸梗阻等復發轉移征象，關注腹部有無腫塊、切口愈合情況，必要時行直腸指診檢查，發現異常情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

空軍所屬醫院對處于中期隨訪觀察的空中戰勤和技勤人員進行評估，判定是否可恢復常態飛行。回歸常態飛行后，各醫療和療養單位年度大體檢時，關注各類飛行人員結直腸癌復發轉移相關癥狀，詢問病史和體格檢查，進行必要的輔助檢查和相應處置，若判斷復發或醫學鑒定有困難時及時轉診。

執筆作者：顧國利

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊九〇〇醫院)、陳旭(聯勤保障部隊第九二五醫院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫室)、崔麗(空軍特色醫學中心)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、付兆君(空軍特色醫學中心)、樊再雯(空軍特色醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、黃叢春(空軍特色醫學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、黃志芳(空軍特色醫學中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、金占國(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李相生(空軍特色醫學中心)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、田建全(海軍青島特勤療養中心)、田建偉(空軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王俊華(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、衛勃(解放軍總醫院第一醫學中心)、魏學明(空軍特色醫學中心)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張海濤(空軍特色醫學中心)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93 427部隊航醫室)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周平(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、周巖(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍特色醫學中心)