區域性危重新生兒轉運網絡策略優化的研究現狀▲

文瓊仙 容桂榮 張 華 彭 玲 范樂勇 張培林 伍娟英 李水冰

(1 桂林醫學院附屬醫院新生兒科，廣西桂林市 541001，電子郵箱：wenqiongxian123@163.com；2 廣西桂林市婦女兒童醫院護理部，桂林市 541001；廣西桂林市全州縣人民醫院辦公室，全州縣 541500)

【提要】 新醫改形勢下，健全區域性新生兒轉運網絡、規范和優化新生兒轉運工作是進一步降低新生兒死亡率的有效途徑。本文對區域性新生兒轉運網絡存在的不足及優化路徑進行綜述，為進一步完善區域性新生兒轉運網絡提供參考依據。

建立健全覆蓋區域性的危重新生兒轉運網絡(regional neonatal transport network，RNTN)對提高地區新生兒存活率和降低新生兒死亡率具有重要意義[1]。自20世紀80年代后期開展新生兒轉運工作以來，我國各地的區域性 RNTN逐步完善，在降低新生兒死亡率上取得了顯著成效，新生兒死亡率由1991年的33.1‰下降至2015年的5.4‰，已低于世界平均水平[2-3]。近年來，隨著國家對兒科學科建設的重視以及財政投入、醫療收費、醫保支付等新醫改政策的扶持，RNTN迎來了更好的發展機遇。與此同時，新生兒轉運工作指南(2017 版)的發布也為各地進一步規范和優化新生兒轉運工作提供了有益的理論依據和經驗指導[4]。但由于我國新生兒轉運工作起步較晚,轉運體系尚未完善，與國外的成熟模式比較，除在人員、技術、設備等基礎條件方面存在明顯差距外[5],還在新生兒轉運的組織管理及具體業務運作方面存在諸多不足[6-7]，這在很大程度上制約了RNTN社會效益的提升。本文對RNTN存在的不足以及應對措施進行綜述，為進一步優化RNTN提供參考依據。

1 RNTN的概念

RNTN是由區域內不同等級的危重新生兒救治中心(newborn care center，NCC)和相關醫療保健機構組成，以NCC為中心，集轉運、救治、研究和培訓為一體的特殊醫療服務系統[4]。各級各類醫療機構的新生兒專業人員、設備、設施等醫療資源配置狀況和醫療服務能力是RNTN的基礎。通過規范和優化新生兒轉運工作，實現安全、快速地轉運可減少延誤治療，提高危重癥新生兒的救治效果。目前，美國、英國等發達國家的RNTN建設已較為完善，但我國起步相對較晚，并且主要集中在一線城市。我國的RNTN是由區域內各級醫療機構新生兒科(專業)根據“適宜、就近”原則，以安全地將高危新生兒轉運到NCC的新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)進行救治為目的而自發組建的松散型業務協作關系。新醫改政策實施以來，隨著基層醫療服務能力提升工程、醫聯體建設、區域性的NCC和新生兒病房建設分級管理等基礎工作的推進，我國各地RNTN建設有所改善，院際間相互協作更加緊密且富有成效，其社會效益也日益顯現[8]。

2 RNTN轉運存在的問題

我國新生兒轉運工作起步較晚，與發達國家相比，在醫療資源配置、轉運、救治、相關研究以及轉運人員培訓上還有一定的差距。充分認識我國RNTN轉運系統存在的問題，結合實際情況不斷地調整、改進，建立適宜我國的RNTN模式至關重要。

2.1 醫療資源配置 (1)醫、護床位比低。與發達國家比較，我國的新生兒專業建設仍存在較大差距，中國新生兒專業發展現狀調查組對我國109家醫院的調查顯示[9]，醫生床位比為1 ∶3.24，護士床位比為1 ∶1.43，極低、超低出生體重兒的存活率等低于發達國家。(2)地區之間發展不平衡。張夢琴等[2]在2015年對我國西部地區8省市132家醫療機構新生兒科能力建設現狀的調查顯示，我國西部地區新生兒科的能力建設嚴重滯后，突出體現在新生兒科醫護人員配備、業務開展、技術水平與東部地區存在較大差距。有調查顯示，在2017年廣西157家二級以上綜合醫院中，開設新生兒病房的醫療機構只有105家(66.88%)，部分二級綜合醫院尚未單獨設立新生兒病房[10-12]。

2.2 轉運業務 我國多地的新生兒轉運業務仍存在諸多不足，主要體現在組織管理、人員資質及數量、轉運流程等方面。(1)組織管理方面。當前多地院際間的新生兒轉運仍主要屬于自發組建的松散型協作關系，多是以當地醫療技術水平較高的兒童醫院或綜合性醫院為核心，聯合其他不同級別、不同類型醫療機構組建而成的危重新生兒急救轉運網絡，主要以協議作為約束條件，彼此之間的分工協作缺乏堅實的基礎，存在布局不合理、各自為政、溝通效率低、協調難度大等問題[4,6,11]。(2)人員資質及數量方面。西部8省市醫療機構的新生兒科醫護人員職稱均以初級職稱為主，醫生學歷以本科為主，占70.00%，護士大專及以下學歷仍占49.90%[2]。其中廣西11 家三級婦幼保健院新生兒病房的醫師中僅有13名醫師擁有碩士、博士學位，構成比為3.70%～9.09%[12]，與《新生兒病房分級建設與管理指南(建議案)》的標準(>50%)[13]還有較大差距。(3)技術能力方面。與東部地區比較，西部地區各醫療機構的技術能力相對較弱，西部8省市醫療機構新生兒科外周中心靜脈導管開展率僅為54.50%，臍動靜脈置管、亞低溫治療、血液凈化和體外膜氧合器新技術開展率為4.50%～26.50%[2]。其中廣西三級以上綜合醫院外周動、靜脈同步換血開展率為63.64%～92.59%，外周中心靜脈導管開展率為36.36%～77.78%，臍動、靜脈置管開展率為 44.44%～54.55%[10]。擁有500萬人口的地級市桂林市，2015年只有1個縣級醫療機構基本達到Ⅱb 級新生兒病房的技術水平，2個市級醫療機構分別能達到Ⅲa級、Ⅲb級新生兒病房的技術水平，與當地危重新生兒救治能力的要求存在較大差距[11]。(4)轉運流程方面。存在轉運指征甄別能力欠缺、轉運流程欠規范、轉運設施配置不足、轉運模式單一等轉運隊伍建設滯后問題[14-15]。

3 RNTN的優化路徑

3.1 基礎建設 集中力量開展NCC建設可快速提升各地危重新生兒疾病救治能力和水平。非危重新生兒救助中心醫療機構作為RNTN的基底部分，重視其危重新生兒急診、分診、評估和治療等能力的提升，對于提高危重新生兒轉運工作的救治水平、降低新生兒死亡率同樣具有重要意義[16]。因此，針對RNTN轉運存在的問題，根據《中國新生兒病房分級建設與管理指南》《危重新生兒救治中心》《非危重新生兒救治中心醫療機構新生兒急診分診、評估和治療工作指南》，結合區域醫療衛生規劃，借鑒、學習國內外優秀經驗，建議加快統籌推進NCC、非危重新生兒救助中心醫療機構建設。

3.2 轉運業務 RNTN包括現場急救、新生兒路途轉運以及NICU三部分，這是目前被廣泛接受的觀點[17]。在澳大利亞、北美等國家，RNTN已運行20年，大幅度降低了新生兒死亡率，借鑒、改進國外成熟的方法及經驗可以快速提升我國RNTN的水平。

3.2.1 組織管理：就存在的布局不合理、各自為政、溝通效率低、協調難度大等問題，國外建立并采用了系統的轉運網絡中心，只需通過網絡即可查看轉診醫院的床位及其他具體情況，在轉診時選擇有空余床位、醫療設備完善的醫院，轉運后應設立完善的隨訪系統,便于了解轉運患兒的病情、預后及隨訪[18-19]。我國鼓勵設立區域性的轉運網絡中心,每個轉運網絡中心至少與附近10余家基層醫院形成較固定的聯系，并簽訂相應合約，形成緊密的合作關系。

3.2.2 人員資質：新生兒科雖然是兒科的一個分支,但在診斷、治療、處理等方面與兒科關系甚微。因此新生兒科醫生需要進行專業培訓,經過專業培訓的新生兒科醫護人員參與轉運也是轉運成功的關鍵因素[20]。目前我國尚無統一規定的新生兒專科培訓時間及培訓內容，所以需制訂規范的新生兒專科培訓制度，細化培訓內容，建立嚴格的考核制度，對培訓合格者頒發合格證書，并規定有培訓合格證者才能參與轉運，這樣才能提高新生兒轉運質量[21]。

3.2.3 轉運流程：危重新生兒疾病病情發展迅速,易導致嚴重后果，盡早轉運可大大降低其死亡率，提高患兒日后生存質量。因此，遵循科學、系統的轉運流程非常重要[22-23]。

3.2.3.1 RNTN系統轉運指征：轉運醫生正確掌握危重新生兒的轉運指征最為重要，危重新生兒轉運成功與否與轉運時機及保證轉運路途安全有關聯。轉運指征主要有[24-25]：(1)新生兒出生體重<1 500 g；(2)進行性呼吸困難；(3)窒息復蘇后仍處于危重狀態；(4)需要立即手術或存在危及生命的先天性畸形；(5)出生后24 h內出現黃疸，疑診溶血；(6)出血或感染性疾病；(7)內分泌與代謝急癥；(8)診斷不明的危重兒等。為了最大限度地保障新生兒安全，當基層醫院診斷為高危孕婦而來不及宮內轉運時，應將區域內轉運隊伍的急救服務前移到基層醫院直接參與高危新生兒復蘇工作的全過程[26-27]。有報道稱[28]，新生兒轉運穩定指數(Transport Risk Index of Physiologic Stability，TRIPS)可用于評估危重新生兒轉運的穩定性，其主要內容包含體溫、呼吸狀態、收縮壓、對刺激反應等，TRIPS評分≥20分時，轉運新生兒宜進入NICU進行嚴密監護、積極搶救，TRIPS評分<20分時，可進入普通新生兒監護病房進行治療。隨著各基層醫院技術投入的增加和國家醫聯體建設的發展，危重新生兒的轉運指征也會隨之改變，如有的兒童醫聯體單位直接把醫療服務平臺前移到各轉診醫院，做到轉診就診無縫銜接，大大提高了基層醫院的診治能力，轉運指征隨之降低[29]。

3.2.3.2 RNTN系統轉運模式：RNTN陸地轉運有三種模式[6,30-31]：(1)通過醫院的急診醫療服務系統轉運，即家屬將患兒直接送到急診科，由急診科的新生兒科醫生進行救治；(2)通過當地急救站的急救醫護人員轉運到急診科，再由急診科轉運到新生兒科；(3)通過新生兒科的專業醫護人員有計劃地主動轉運。前二種轉運模式是在沒有專業的新生兒科醫生和新生兒復蘇裝備下轉運，盡管方便易行，但若在轉運路途中出現病情變化則很難進行專業處置，有較大風險。第三種轉運模式是在專業的新生兒科醫護人員指導下進行的有組織、有計劃、有評估、有準備的專業轉運，是將“流動的NICU”送到危重患兒身邊的轉運服務系統，這種專業轉運對減少并發癥發生有重要作用。目前陸地轉運采用率最高，如患兒病情極度危度，無法承受長時間的陸地轉運時可采用航空轉運。

3.2.3.3 RNTN系統轉運物品準備：急救設備、藥品是保障危重新生兒轉運安全的必備條件，應隨時處于備用狀態。一臺裝備完善的新生兒轉運專用車需配備的急救設備主要有[18-19]：轉運溫箱、車載呼吸機、監護儀、脈搏氧監護儀、微量血糖儀、瓶裝氧氣、負壓吸引器、氧氣袋或便攜式氧氣瓶及便攜藥械，如喉鏡、氣管導管、吸痰管、胃管、復蘇囊、輸液器、靜脈注射針等；配備的急救藥品主要包括[32]：腎上腺素、5%碳酸氫鈉、納洛酮、毛花苷C、地高辛、吲哚美辛、多巴胺、酚磺乙胺、巴曲酶、水合氯醛、頭孢呋辛、甘露醇、鈣劑等；并且至少需配備一部移動電話。為了保證轉運安全，每天或每次轉運后值班護士都需要對配備的設備、急救藥物及時逐項檢查、保養、登記交班,以保證救治工作的需要。

3.2.3.4 RNTN系統轉運流程：(1)NICU設24 h專線電話。由護士接聽電話，用專用的出診記錄本記錄求助者的基本信息、聯系電話、患兒基本病情等，如果患兒病情危重需要特殊處理，則需要住院總或主任接聽電話，以指導求助醫院做好初步處理、搶救，完善轉運準備。(2)出診。立即通知出診醫師、護士和司機出車。(3)轉運前準備。到達求助醫院后，指導或參與當地醫院搶救，待患兒病情較穩定、具有轉運條件后立即進行轉運。(4)轉運前交班。當地醫院的醫護人員將救治患兒的過程及使用的搶救器械、藥物等向轉運醫護人員詳細交代，轉運醫護人員詳細記錄。(5)家屬談話。轉運醫護人員和求助醫院醫生共同向患兒家長詳細告知患兒病情及轉運途中可能發生的風險，患兒家屬詳細了解患兒病情后需在轉運同意書上簽字再轉運，將轉運同意書作為醫療文書備案。(6)轉運過程的監護。轉運途中維護患兒生命體征穩定要有安全措施預案，及時與 NICU 聯系，途中如患兒出現病情變化時，需要用車載救護設備進行搶救，并電話通知醫院NICU做好相關搶救準備。(7)過床后處理。接入醫院 NICU后，與值班醫生做好轉運記錄和交接班工作。

3.2.4 轉運過程監測：轉運途中對患兒病情監測具有重要意義。鐘莉芳等[33]認為，轉運前、轉運中和轉運回NICU后，使用STABLE(血糖、體溫、呼吸、血壓、血氣分析結果、情感支持)監測模式可提高危重新生兒轉運成功率。吳浩[34]、徐梅坤[35]均認為，轉運呼吸道疾病危重癥新生兒時，除了要監測患兒生命體征外，還應監測氣道管理的各項指標，在轉運前需進行氣管插管機械通氣，同時留置胃管，以防誤吸，在進行機械通氣時，根據患兒病情調節呼吸機參數和氧流量，動態監測各項指標，隨時清理呼吸道，及時按醫囑治療。如果轉運途中出現呼吸機故障，應立即撤離呼吸機，防止窒息，改用呼吸氣囊給氧,并盡快排除呼吸機故障。使用車載暖箱時，轉運前根據患兒體重設定暖箱溫度，并進行預熱，保證患兒轉運至救護車上時箱溫已達到理想的狀態；暖箱與救護車呈垂直放置，鎖定箱輪，患兒放入暖箱后用固定帶固定，并在頭部兩側各放置一個沙袋固定，以防止頭部晃動而造成腦部損傷，身體、頭肩部保持同一水平線，輕度仰伸位面向護士，動態監測患兒生命體征、意識、肌張力及末梢循環情況。患兒病情危重經民航轉運時，由于飛機上的5 L氧氣筒只能維持0.5～1 h的給氧時間，需注意更換氧氣筒；氣管插管患兒在航空轉運時建議使用T組合復蘇器，根據病情需要精確調節，保持恒定吸氣峰壓和呼吸末正壓，減少氣漏發生；監測體溫時，因高空氣壓的原因，不宜使用水銀體溫計，應采用電子體溫計。

4 小 結

新醫改形勢下，優化RNTN有助于進一步降低新生兒死亡率，而改善基礎條件和規范轉運業務是兩個關鍵路徑。新生兒轉運工作指南(2017 版)的發布也為各地進一步規范和優化危重新生兒轉運工作提供了理論依據和經驗指導。但其應用需因地制宜，為此，筆者認為今后應重點開展以下研究:(1)對區域內RNTN 所服務的區域、范圍及各級RNTN組織架構、適宜規模進行研究和論證，為推進區域內新生兒病房分級建設與管理提供決策依據。(2)結合各區域實際情況，開展危重新生兒轉運工作成效的影響因素研究，為進一步優化轉運網絡提供指導。(3)開展區域性新生兒轉運工作成效評價研究，構建科學評價體系，為加強對區域性新生兒轉運工作的引導、監管及評價提供有效的理論支撐。