軍事飛行人員強直性脊柱炎特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：崔 麗，王建昌，徐先榮

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形和強直。我國AS患病率約為0.3%，男女比為2～3∶1，發病高峰為20～30歲[1-3]。其確切發病機制尚未明確，目前研究認為AS發病是遺傳易感性(HLA-B27等)、生物力學、微生物等因素相互作用的結果[4]；其中生物力學因素在軍事飛行人員發病中的作用可能更為突出。

AS在飛行人員中也有一定的發病比例，美國空軍特許飛行指南規定，除飛行學員外，其他級別的飛行人員罹患AS均可申請特許飛行。美國航空醫學特許示蹤系統顯示，2015年1月- 2019年11月美軍共有14例AS進行特許醫學鑒定，12例特許合格，其中FCⅡ類10例、FCⅢ類和無人機飛行員各1例[5]。我軍2010年1月~ 2020年12月空軍特色醫學中心確診并申請特許飛行的AS軍事飛行人員有25例，借鑒外軍做法和我軍實際情況對其進行特許醫學鑒定，20例特許飛行合格，其中殲擊機飛行員4例，直升機飛行員3例，教練機飛行教員5例，運輸機、轟炸機飛行員4例，空中戰勤和技勤人員4例。我軍現行飛行人員體格檢查標準規定AS為飛行不合格[6-7]。但隨著空中戰勤、技勤人員隊伍的擴大，以及早期診斷和臨床治療手段的提高，未來涉及AS特許飛行的案例將會增加。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據“十二五”“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員強直性脊柱炎的診治，重點是為航空醫學鑒定提供參考依據。

二、診斷

(一)診斷依據

1.病史 本病起病隱匿，逐漸出現腰背痛，夜間明顯，翻身困難，晨起或久坐后腰部晨僵明顯，活動后減輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向下肢放射。病初或病程中可出現髖關節和其他外周關節病變，以膝、踝和肩關節居多，多為非對稱性，常只累及少數關節或單關節。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端炎在本病中常見。也可出現眼葡萄膜炎、皮疹、腹瀉、心臟主動脈瓣關閉不全及束支傳導阻滯等關節外表現[8]。疾病后期可出現壓迫性脊神經炎或坐骨神經痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征等神經系統癥狀。極少數患者出現肺上葉纖維化，并發IgA腎病和腎淀粉樣變性的表現。

2.體格檢查 重點進行脊柱、關節及受累器官查體，如耳壁距、指地距、腰椎側彎、修訂的Schober試驗、頸椎活動度、擴胸度、“4”字試驗、踝間距、浮髕試驗等。

3.實驗室檢查 HLA-B27用于協助診斷；活動期可見紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快，C反應蛋白(C reactive protein，CRP)增高，輕度貧血、血小板升高、免疫球蛋白輕度升高；尿常規、糞便常規及隱血、肝功能、腎功能等檢測有助于關節外表現及合并癥診斷。

4.影像學檢查 骶髂關節X線和CT檢查用于判斷骶髂關節軟骨下骨質病變；脊柱X線檢查用于椎體、椎小關節、椎旁韌帶等部位的評估；MRI可發現骶髂關節、椎體角炎性病變，用于早期診斷、疾病活動性評估以及療效判定；超聲檢查用于肌腱端炎、滑膜炎診斷及療效評估。

5.其他檢查 消化內鏡、超聲心動圖、心電圖等用于有可疑病變的檢查；應用生物制劑治療前應行胸部X線或CT檢查，排查隱匿性結核感染、腫瘤等。

(二)診斷分類

采用1984年修訂的AS紐約標準[1]。部分早期病例不符合上述標準，可參考2009年國際脊柱關節炎協會(ASAS)制定的中軸型脊柱關節炎(axial spondyloarthritis，axSpA)分類標準[1]。axSpA既包含典型AS，也包含骶髂關節放射學檢查無異常，MRI檢查提示骶髂關節炎的患者，即放射學陰性axSpA。

根據癥狀、體征及疾病活動性評估指標，AS可分為活動期和穩定期。有AS相關癥狀和陽性體征，炎性指標(CRP或ESR)升高，或AS疾病活動性評分(ankylosing spondylitis disease activity score，ASDAS) ≥ 2.1，或Bath AS疾病活動性指數(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI) ≥ 4，為 活 動 期[9-10]；AS相 關 癥 狀、體征輕微，炎性指標(CRP或ESR)正常，且ASDAS＜1.3，或BASDAI＜4，為穩定期[9-10]。

三、治療

(一)內科治療

1. 非藥物治療 戒煙，加強功能鍛煉，保持正確姿勢、防止駝背。

2.藥物治療 非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)是一線治療藥物，可有效緩解疼痛和僵硬，并可能延緩放射學進展。持續使用NSAIDs優于按需使用，但需權衡胃腸道、肝、腎功能、心血管系統的不良反應。胃腸道不良事件風險較高的患者可應用選擇性環氧合酶2抑制劑。對于NSAIDs療效不佳或不能耐受的活動期患者可使用腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)抑制劑等生物制劑[11-12]，治療前應排除結核、腫瘤、病毒感染等。TNF-α抑制劑療效不佳或存在TNF-α抑制劑使用禁忌者，可選擇白細胞介素(interleukin，IL)-17A抑制劑；柳氮磺吡啶用于合并外周關節炎或炎性腸病的患者；受累關節腔內可局部注射糖皮質激素，但不推薦全身應用；Janus激酶(Janus kinase，J AK)抑制劑亦可用于活動期治療[12]。

(二)其他治療

物理治療可用于緩解癥狀，改善功能；早期關節滑膜病變，可進行關節鏡下滑膜切除術；晚期髖關節病變，可進行全髖關節置換術。

(三)航空醫學特色治療

飛行人員藥物治療應盡量選擇不良反應小、非成癮，且對認知無影響的藥物。持續應用非選擇性NSAIDs需警惕胃腸道不良事件的發生。美軍允許飛行人員在使用柳氮磺吡啶、TNF抑制劑(依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗)情況下繼續飛行，但應用生物制劑時，衛生保障部門需具備冷藏、運輸、注射生物制劑的條件。沙利度胺是治療AS及axSpA的常用藥物，存在嗜睡、頭暈等不良反應，使用期間應不參加飛行。IL-17A抑制劑及JAK抑制劑在航空醫學領域應用的安全性有待驗證。

四、航空醫學關注點

(一)疾病對飛行的影響

本病的中軸脊柱、外周關節及關節外表現，有可能導致飛行員操作功能受限，構成安全隱患。夜間痛影響睡眠，導致飛行中疲憊、反應遲鈍、注意力不集中，直接危及飛行安全。頸椎受累影響飛行中對各個方向的快速掃視，晚期病變導致寰樞椎不穩或半脫位，可能導致飛行員突然失能，是飛行安全隱患；胸、腰椎病變引起腰背痛影響飛行人員注意力，并影響緊急情況下的彈射、跳傘及地面逃生，甚至發生骨折。晚期脊柱病變，如韌帶骨贅、骨橋形成，導致創傷性骨折及神經系統并發癥的風險增高。髖、膝、踝等外周關節病變除引起疼痛不適，影響飛行人員專注力外，受累關節功能受限將影響飛行訓練及操控。關節外表現，如虹膜睫狀體炎、潰瘍性結腸炎/克羅恩病、銀屑病、肺上葉纖維化、心臟主動脈瓣關閉不全及束支傳導阻滯等，都對飛行安全構成威脅。

(二)航空環境對疾病的影響

飛行過程中，飛行人員長時間處于狹小的座艙內，將加重腰背痛及腰背僵硬感；高載荷和振動導致飛行人員骶髂關節及脊柱承受的機械應力顯著增加，由此導致的微損傷可能參與AS發病，持續暴露于航空環境可能導致結構性病變進行性加重。

以上疾病對飛行的影響和航空環境對疾病的影響在特許醫學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關注。

五、特許醫學鑒定要求

(一)患AS飛行人員經系統、規范治療，達到如下要求，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定(單座殲擊機飛行員目前暫不允許申請特許飛行)。

1. 無明顯癥狀，炎癥性指標正常，疾病活動性評估處于穩定期；

2. 脊柱、外周關節影像學檢查無明顯結構性損害；飛行員結構性損害局限于骶髂關節；

3. 關節外重要臟器功能無明顯受限；

4. 藥物治療依從性好，無明顯藥物不良反應；

5. 地面觀察時間不短于3個月。

(二)首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空勤科的軍隊醫療機構組織評定；飛行不合格結論由空軍特色醫學中心組織評定，其中空中戰勤和技勤人員也可由空軍所屬醫院組織評定[13]。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患AS的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定AS治療后的穩定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對疾病治療后的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰勤人員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，6個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 6個月返設有空勤科的軍隊醫院復查，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(二)運輸(轟炸)機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限副駕駛，6個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心或空軍所屬醫院復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(三)直升機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，限副駕駛或雙座(武裝直升機)，每3個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心或空軍所屬醫院復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(四)殲擊教練機飛行教員、雙座殲擊機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，每3個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心

綜合治療后根據不同機種的隨訪要求進行隨訪，定期進行疾病活動性、軀體功能、結構損傷評估，包括ASDAS、BASDAI、Bath AS功能指數、Bath AS測量指數、骶髂關節、脊柱影像學檢查[14]；評估藥物治療的有效性、耐受性及依從性；進行并發癥及合并癥的監控。為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中強直性脊柱炎相關條款和特許醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1. 部隊航醫室 航醫按照出院醫囑對處于疾病治療和恢復飛行各階段的飛行人員進行觀察，做好日常和飛行前后的記錄，包括指導飛行人員保持正確姿勢，堅持脊柱功能及胸廓活動度鍛煉；觀察藥物治療依從性及耐受性；觀察AS相關癥狀、體征是否復發或加重；并記錄在體檢本上；密切觀察、記錄可能與AS相關的飛行安全事件，發現異常情況及時轉診。

2.場站醫院(衛生隊) 小體檢時，關注AS相關癥狀、體征是否復發或加重，每3個月進行血常規、尿常規、糞便常規+隱血、肝功能、腎功能、ESR、CRP檢查，以及藥物不良反應的評估，發現異常情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

年度大體檢時，進行AS活動性評估、藥物治療依從性及耐受性評價，包括血常規、尿常規、糞便常規+隱血、肝功能、腎功能、ESR、CRP、心臟超聲、心電圖、骶髂關節MRI、脊柱MRI等檢查，應用生物制劑治療的飛行人員每年進行1次結核菌素試驗，發現異常情況進行相應處置，必要時轉診。

執筆作者：黃志芳

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊九〇〇醫院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫室)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、崔麗(空軍特色醫學中心)、付兆君(空軍特色醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、黃叢春(空軍特色醫學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、黃志芳(空軍特色醫學中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、金占國(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李相生(空軍特色醫學中心)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、田建全(海軍青島特勤療養中心)、田建偉(空軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王俊華(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張海濤(空軍特色醫學中心)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫室)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周平(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、周巖(空軍特色醫學中心)、朱迪(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍特色醫學中心)、朱劍(解放軍總醫院第一醫學中心)