軍事飛行人員痛風特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：崔 麗，王建昌，徐先榮

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

痛風是由于血尿酸水平超過其血液或組織液中的飽和度，在關節局部沉積，形成尿酸鈉晶體，誘發局部炎癥反應和組織破壞的一種疾病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。除關節損害，痛風患者還可伴發腎病變及其他代謝綜合征的表現，如高脂血癥、高血壓、糖尿病等。2020年全球痛風流行病學數據顯示，高尿酸血癥在不同種族患病率為2.6%～36.0%，痛風為0.03%～15.3%，近年呈現明顯的上升和年輕化趨勢[1]。Meta分析顯示中國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風為1.1%[2]。

美軍特許飛行指南指出痛風飛行人員須依據最新的臨床指南進行完善的臨床干預，如臨床無慢性痛風性關節炎和反復急性痛風發作，血尿酸水平達標，即可申請特許飛行[3]。2017年2月美軍航空醫學特許管理示蹤數據庫資料顯示，共有710例與高尿酸血癥和(或)痛風有關飛行人員申請特許，627例給予特許飛行合格，其中Ⅰ/ⅠA類4例，Ⅱ類320例，Ⅲ類264例，空中交通管制人員/地面控制人員27例，導彈操作員6例，無人機飛行員6例。我軍飛行人員群體中高尿酸血癥及痛風患病率有增加趨勢[4-5]。2015 - 2019年空軍特色醫學中心因痛風申請特許飛行的軍事飛行人員有18例[6]，借鑒外軍做法和我軍實際情況對其進行特許醫學鑒定，7例特許飛行合格，其中直升機飛行員5例，殲擊機飛行員2例。規范化診治下痛風發作可控，尿酸結晶沉積可逆，因此經規范化管理和隨訪，罹患痛風的軍事飛行人員有特許飛行可能性。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據“十二五”“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員痛風的診治，重點是為航空醫學鑒定提供參考依據。

二、診斷

(一)診斷依據

1.病史 急性痛風性關節炎好發于下肢單關節，典型發作起病急驟，數小時內癥狀發展至高峰，關節及周圍軟組織出現明顯的紅、腫、熱、痛，且疼痛劇烈。關節局部損傷(如外傷)、穿鞋過緊、走路過多、外科手術、飽餐、飲酒、脫水、過度疲勞、受冷、受潮和感染等都可能是誘發因素。痛風具有自限性，5～8 d癥狀可消失。但長期不控制高尿酸血癥，會導致多關節受累，發作頻繁，發作持續時間延長，對藥物治療的反應變差，逐漸發展為慢性、雙側、多發性關節炎，形成痛風結節或痛風石，并最終出現關節畸形，并發痛風性腎病、腎結石等。

2.體格檢查 受累關節紅、腫、熱，通常觸痛明顯，活動范圍受限。關節的伸側可捫及痛風石，尤其是在肘關節、膝關節、跟腱、手足背面和耳郭。

3.實驗室檢查 血尿酸有助于痛風診斷及治療隨訪[7-8]。血糖、血脂、肝腎功能檢測、尿液化驗、全血細胞分析、紅細胞沉降率、C反應蛋白等，用于鑒別診斷及合并癥的篩查。關節液分析有助于明確關節內有無單鈉尿酸鹽結晶。

4.影像學檢查 受累關節X線檢查評估關節破壞情況；腹平片、泌尿系超聲或CT評估有無泌尿系結石；受累關節超聲評估有無關節軟骨面的雙軌征、痛風石、強回聲沉積、骨侵蝕等痛風的特征性表現[9]；雙能CT可特異性識別受累關節內尿酸鹽結晶[10]。

(二)診斷標準

1.分類診斷 痛風診斷的“金標準”是關節滑囊或痛風結節中發現單鈉尿酸鹽結晶。2015年ACR/EULAR痛風分類標準中，得分 ≥ 8分時可診斷為痛風[11]。

2.分級診斷 臨床前期包括無癥狀高尿酸血癥期和無癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積期[12]。痛風期包括痛風性關節炎發作期、發作間期及慢性痛風性關節炎期[12]。

三、治療

(一)內科治療

急性痛風的短期治療目標是快速緩解疼痛和保護功能。長期目標是防止反復發作和慢性器官損害[13]。

1.生活方式改變 低嘌呤飲食，鼓勵飲食中包含脫脂奶和(或)低脂奶，增加新鮮蔬菜的攝入，大量飲水(每日2 000 mL以上)；戒煙、限酒；規律作息及運動，控制體質量；避免劇烈運動、突然受涼。

2.發作急性期的管理 休息、盡早進行抗炎鎮痛治療。如無禁忌證，首選非甾體類抗炎藥。根據合并癥情況及不良反應風險，還可使用低劑量秋水仙堿和(或)糖皮質激素。

3.降尿酸治療 痛風發作緩解后2周是最佳時機，別嘌醇為一線降尿酸藥物，可替代藥物有非布司他或促尿酸排泄藥物，如苯溴馬隆、丙磺舒。持續維持血尿酸水平＜360 μmol/L可預防痛風發作，部分患者可能需要長期或終生降尿酸治療。治療期間應定期監測血尿酸水平，避免血尿酸＜180 μmol/L，否則也可能誘發痛風發作。

痛風緩解標準：近一年血尿酸＜360 μmol/L至少2次；無痛風石；近一年無復發；近一年痛風所致的疼痛值評分和疾病活動度總體評分均＜2分至少2次，且從未＞2分[14]。

(二)外科治療

血尿酸水平達標有助于痛風石溶解，已基本不再需要外科干預。

(三)航空醫學特色治療

允許服用別嘌醇、布洛芬情況下參加飛行，但HLA-B*5801基因陽性不推薦使用別嘌醇。尚無飛行人員使用非布司他、苯溴馬隆的安全性數據，使用時需權衡療效和飛行安全。通常應避免使用皮質類固醇，如果必須短期使用，應有航醫監督，用藥時間應＜2周，且用藥期間和用藥后2周不能參加飛行。不允許反復使用類固醇。使用秋水仙堿期間不能參加飛行[3]。

四、航空醫學關注點

(一)疾病及治療措施對飛行的影響

痛風急性發作無預兆，關節疼痛劇烈影響注意力分配會導致認知障礙。慢性痛風性關節炎及痛風石造成的關節變形導致運動功能下降，影響飛行操作。若形成泌尿系結石，空中發生腎絞痛，可能導致失能。同時痛風常與其他代謝性疾病、心腦血管疾病相關，如糖尿病、高血壓、冠狀動脈疾病，這些疾病的進展也可能危及飛行安全。起始降尿酸藥物治療可能導致痛風急性發作。允許服用別嘌醇和非甾體抗炎藥情況下參加飛行，但應注意使用別嘌醇的患者，約5%可出現頭痛和胃腸道刺激等不良反應；非甾體抗炎藥可引起胃腸黏膜病變，長期使用可導致消化性潰瘍和肝腎功能損傷。這些不良反應同樣可能危及飛行安全。

(二)航空環境對疾病的影響

飛行中的缺氧、低溫、加速度以及抗荷服的穿戴，長航時飛行飲水減少、過度疲勞，精神高度緊張、注意力高度集中等因素均可能誘發痛風發作，導致嚴重后果。

以上疾病及治療措施對飛行的影響、航空環境對疾病的影響在特許醫學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關注。

五、特許醫學鑒定要求

(一)患痛風的飛行人員經系統、規范治療，達到如下要求，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定。

1. 首次痛風，經規范診治，無腎受累，藥物治療后血尿酸水平達標，無藥物不良反應，無其他合并疾病。

2. 復發性痛風，經規范診治，達痛風緩解標準，無痛風性慢性關節炎，無腎受累，藥物治療后血尿酸水平達標，無藥物不良反應，無其他合并疾病。

3.地面觀察時間，首次痛風發作不短于2個月，復發性痛風不短于6個月。

(二)首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論[15-16]。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空勤科的軍隊醫療機構組織評定；飛行不合格結論由空軍特色醫學中心組織評定，其中空中戰勤和技勤人員也可由空軍所屬醫院組織評定。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患痛風的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定痛風治療后的穩定性(特別關注藥物不良反應)、飛行耐力的恢復情況、飛行對疾病治療后的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰勤人員、運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格后，首次痛風發作6個月、復發性痛風3個月，返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 6個月返空軍特色醫學中心或空軍所屬醫院復查，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(二)武裝直升機飛行員、雙座殲擊機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格后，首次痛風發作，限雙座，6個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪；復發性痛風，限雙座，每3個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(三)殲擊教練機飛行教員、單座殲擊機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格后，首次痛風發作，限雙座，6個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪；復發性痛風，限雙座，每3個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心復查，共3次，飛行合格者，回歸常態飛行。

為改善實踐中的給排水控制工況，提升PLC的潛在應用價值，需要注重PLC在給排水控制系統中的應用探討，明確其應用要點。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心

綜合治療后根據不同機種、不同人員的隨訪要求進行隨訪，詢問病史和體格檢查的同時，全面評估血尿酸水平、有無痛風發作以及發作的頻率和程度、有無關節或腎受累、治療是否達標、有無不良反應、有無合并疾病等。為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中痛風相關條款和特許醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1.部隊航醫室 航醫對飛行人員進行痛風醫學知識宣教、指導，并監督生活方式，提高飛行人員防治意識，對飛行人員疾病治療及恢復飛行過程中的各階段進行觀察，按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄。定期監測血尿酸，掌握痛風發作的誘因及發作頻率，發現異常情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

年度大體檢時，關注痛風發作頻率和程度、關節或腎受累情況、治療是否達標、有無不良反應及合并疾病，發現異常情況進行相應處置，必要時轉診。

執筆作者：張妲、黃志芳

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊九〇〇醫院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫室)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、崔麗(空軍特色醫學中心)、付兆君(空軍特色醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、黃叢春(空軍特色醫學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、黃志芳(空軍特色醫學中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、金占國(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養中心)、李劍(解放軍總醫院第二醫學中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李相生(空軍特色醫學中心)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、田建全(海軍青島特勤療養中心)、田建偉(空軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王俊華(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、張妲(空軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張海濤(空軍特色醫學中心)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫室)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周平(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、周巖(空軍特色醫學中心)、朱迪(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍特色醫學中心)