軍事飛行人員甲狀腺功能減退癥特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：崔 麗，王建昌，徐先榮

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少，或組織作用減弱導致的全身代謝減低綜合征。根據疾病嚴重程度不同，分為臨床甲減和亞臨床甲減。根據病因進行分類，分為原發性甲減、繼發性甲減、消耗性甲減和甲狀腺激素不敏感綜合征。原發性甲減約占全部甲減的99%，橋本甲狀腺炎、甲狀腺手術和甲亢131I治療是其常見原因[1]。甲減患病率與促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)診斷切點值、年齡、性別、種族等因素有關。國外報道甲減的患病率為5%～10%，亞臨床甲減患病率高于臨床甲減[1]。美國國家健康與營養狀況調查(NHANESⅢ)以年齡＞12歲的普通人群為調查對象，TSH正常上限設為4.5 mIU/L，發現亞臨床甲減的患病率為4.3%，臨床甲減患病率為0.3%[2]。根據2010年我國十個城市甲狀腺疾病患病率調查，以TSH＞4.2 mIU/L為診斷切點值，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%[3]。

甲減也是飛行人員常見的內分泌疾病之一。截至2018年10月美軍共有1 316例涉及甲減申請特許醫學鑒定的案例，共1 162例給予飛行合格，其中FCⅠ/ⅠA類29例、FCⅡ類497例、FCⅢ類518例、地面控制人員13例、空中交通管制員94例、導彈操作員38例[4]。我軍飛行人員群體中也有一定比例的甲減患者，既往資料顯示67例甲狀腺疾病患者中有2例系甲減[5]。根據空軍特色醫學中心資料，2010年1月- 2019年12月因病住院飛行人員中有25例診斷為原發性甲減，借鑒外軍做法和我軍實際情況對其進行特許醫學鑒定，特許飛行合格17例，其中殲擊機飛行員10例、運輸機飛行員1例、直升機飛行員4例、空中戰勤和技勤人員2例。我軍現行飛行人員體格檢查標準規定甲減飛行不合格[6-7]。近年來，隨著空中戰勤、技勤人員隊伍的擴大，甲減檢出率的增加，臨床治療效果的提升，申請特許飛行者可能會增多。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據“十二五”“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員甲減的診斷治療，重點是為航空醫學鑒定提供參考依據。

二、診斷

(一)診斷依據

1.病史 甲減一般發病隱匿，大部分患者缺乏特異癥狀和體征，癥狀表現取決于甲狀腺激素缺乏的程度以及疾病發展的速度。常見癥狀包括乏力、不耐寒、體質量增加、便秘、皮膚干燥、性欲減退、女性月經紊亂、男性勃起功能障礙，也可出現反應遲鈍、抑郁、冷漠、頭痛、關節痛、肌痛、勞力性呼吸困難、脫發、聲音嘶啞等。亞急性甲狀腺炎患者還可有發熱、頸前區疼痛或咽部不適等癥狀。此外，還需要詢問甲狀腺疾病史及家族史、手術史、用藥史、飲食習慣、外傷史等協助進行病因學診斷。

2.體格檢查 典型體征可有表情呆滯、顏面或眼瞼水腫、唇厚舌大、皮膚溫度低，毛發稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢，可出現脛前黏液性水腫。視診和觸診可能有甲狀腺腫大、質地改變。

3.實驗室檢查 甲狀腺功能(簡稱甲功)評估包括血清TSH、總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)、總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)。甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體是協助診斷自身免疫性甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎等)的主要指標。必要時進行血泌乳素、卵泡刺激素、黃體生成素、皮質醇水平測定，以鑒別診斷垂體功能減退引起的甲減[8]。

4.影像學檢查 甲狀腺超聲檢查可顯示甲狀腺形態特征，如不均質改變可為橋本甲狀腺炎提供依據。甲狀腺同位素掃描檢查可協助尋找異位甲狀腺(舌骨后、胸骨后、縱隔內和卵巢甲狀腺等)。心臟超聲用于心功能評估，明確是否存在心臟相關合并癥。頸部及下肢血管超聲，協助評估是否存在動脈粥樣硬化等合并癥。鞍區MRI檢查可明確繼發性甲減是否存在垂體病變。

(二)診斷標準

1.分類診斷 原發性甲減是由于甲狀腺腺體本身病變所致，血清TSH增高，TT4、FT4降低或正常。繼發性甲減是由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或TSH產生、分泌減少所致，血清TSH減低或正常，TT4、FT4降低，需進一步尋找垂體和下丘腦的病變[8-9]。

2.分級診斷 臨床甲減指血清TSH增高，TT4、FT4降低。亞臨床甲減指血清TSH升高且FT4、TT4正常。亞臨床甲減根據TSH水平，分為輕度亞臨床甲減(TSH <10 mIU/L)和重度亞臨床甲減(TSH ≥ 10 mIU/L)。

三、治療

(一)內科治療

左甲狀腺素(L-T4)是甲減的主要替代治療藥物，一般需要終身服用。亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎者的甲功多可自行恢復，應密切復查甲功，以便及時調整藥量或停藥。重度亞臨床甲減，給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減，如果伴有甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異常或動脈粥樣硬化性疾病，應予L-T4治療，不伴有上述情況，定期監測TSH的變化[1]。

(二)其他治療

亞急性甲狀腺炎引起的甲減，如合并發熱、頸前區疼痛，可使用非甾體類抗炎藥或糖皮質激素進行對癥治療。垂體功能不全引起的繼發性甲減，如合并腎上腺皮質功能不全，需優先進行糖皮質激素替代治療。甲狀腺癌切除術后引起甲減的治療參考軍事飛行人員甲狀腺癌特許飛行指南。

(三)航空醫學治療特色

甲減給予L-T4替代治療后，臨床癥狀可以迅速得到緩解，但重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周的時間。因此，飛行人員治療后需密切監測甲功。

四、航空醫學關注點

(一)疾病對飛行的影響

無癥狀的甲減臨床表現隱匿，可能延誤診斷，隨著疾病進展出現乏力、反應遲鈍、淡漠、抑郁等，可能影響飛行人員接收和理解指令、快速反應；關節痛、肌痛等癥狀，可能干擾肢體活動，影響空中操作；甲減的急性并發癥——黏液水腫性昏迷，可能引起失能，直接威脅飛行安全[7,10]。

(二)航空環境對疾病的影響

飛行過程中的高強度、高負荷可能會加重甲減所致的疲乏、勞力性呼吸困難等，使飛行人員難以勝任飛行工作。空中缺氧、噪聲等因素，使甲減飛行人員注意力更加難以集中，反應力下降，影響飛行安全[4,10]。

以上疾病對飛行的影響和航空環境對疾病的影響在特許醫學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關注。

五、特許醫學鑒定要求

(一)患甲減飛行人員經系統、規范治療，達到如下要求，對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定(甲狀腺癌切除術后所致甲減相關內容在后續軍事飛行人員甲狀腺癌特許飛行指南中敘述)。

1.癥狀、體征消失；

2.甲功恢復正常且穩定；

3.無其他合并癥；

4.殲擊機飛行員離心機檢測達到不同機種所需加速度耐力要求，運動心肺功能評估正常；

5.地面觀察時間不短于3個月。

(二)首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空勤科的軍隊醫療機構組織評定；飛行不合格結論由空軍特色醫學中心組織評定，其中空中戰勤和技勤人員也可由空軍所屬醫院組織評定[11]。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患甲減的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定甲減治療后的穩定性(特別是補充甲狀腺激素的劑量是否合適)、飛行耐力的恢復情況、飛行對甲狀腺功能的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰勤人員、運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，3個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 3個月返空軍特色醫學中心或空軍所屬醫院復查，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(二)武裝直升機飛行員、雙座殲擊機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，3個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(三)殲擊教練機飛行教員、單座殲擊機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，3個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足特許飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心復查，共3次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心

綜合治療后根據不同機種、不同人員的隨訪要求進行隨訪，詢問病史和體格檢查的同時，全面評估甲功、甲狀腺超聲、心臟及下肢動脈超聲、心理狀態，判定是否可以回歸常態飛行，并為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中甲減相關條款和特許醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1.部隊航醫室 航醫負責飛行人員甲減治療期間及恢復飛行過程中各階段的觀察，按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察、記錄，包括觀察甲減相關癥狀，監督管理服藥情況，按隨訪時間要求復查甲功，并記錄在飛行人員體檢本。發現異常情況及時轉診。

2.場站醫院(衛生隊) 小體檢時，關注甲減相關癥狀，并按隨訪要求進行甲功復查，發現異常情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

空軍所屬醫院對處于中期隨訪觀察的空中技勤和戰勤人員、運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員進行評估，判定能否恢復常態飛行。回歸常態后，各醫療和療養單位年度大體檢時，注意各類飛行人員甲減相關癥狀，全面評估甲功、甲狀腺超聲、心臟及下肢動脈超聲、心理狀態等。發現異常情況進行相應處置，必要時轉診。

執筆作者：楊彩哲，朱迪

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊九〇〇醫院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫室)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、崔麗(空軍特色醫學中心)、付兆君(空軍特色醫學中心)、方毅(解放軍總醫院第五醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、黃叢春(空軍特色醫學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、黃志芳(空軍特色醫學中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、金占國(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李相生(空軍特色醫學中心)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、田建全(海軍青島特勤療養中心)、田建偉(空軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王俊華(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張海濤(空軍特色醫學中心)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫室)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周平(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、周巖(空軍特色醫學中心)、朱迪(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍特色醫學中心)