軍事飛行人員慢性乙型病毒性肝炎特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：崔 麗，徐先榮，王建昌

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

病毒性肝炎是指由多種嗜肝病毒引起的傳染性疾病，具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣泛、發生率較高等特點。病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型，分別由甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒引起。我國是病毒性肝炎的高發區，其中以乙型肝炎最為常見。慢性乙型肝炎是指由HBV持續感染所引起的肝慢性炎癥性疾病。慢性乙型肝炎遷延不愈可進展至肝硬化，甚至肝癌。HBV感染呈全球性流行分布，全球60多億人口中，約20億人曾感染HBV，其中3.5億～4億人為慢性感染者，約占全球人口的6%，2014年中國疾病預防控制中心對15～29歲人群的調查顯示乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽性率為4.38%[1]。我國一般人群HBsAg陽性率為5%～6%，慢性HBV感染者約7 000萬，其中慢性乙型肝炎患者2 000萬～3 000萬[2]。

飛行人員是一類特殊人群，經過嚴格的招飛選拔，良好的衛生環境和醫療保障措施、規范的疫苗接種使其病毒性肝炎的感染率和發生率明顯低于普通人群。但在飛行人員傳染性疾病中，慢性HBV感染占比最大，也是導致飛行人員停飛最常見的感染性疾病之一[3-4]。美國空軍2020年特許指南顯示，截至2013年7月共有67例乙型肝炎和丙型肝炎飛行人員申請特許飛行，共給予53例飛行合格，其中FCⅠ/ⅠA類2例，FCⅡ類23例，FCⅢ類26例，ATC/GBC類2例[5]。我軍空軍特色醫學中心2010年1月- 2019年12月因病住院飛行人員資料顯示，共49例飛行人員診斷為乙型肝炎病毒感染，19例給予合格，其中有慢性乙型肝炎個案申請特許飛行，借鑒外軍做法和我軍實際情況給予飛行合格。根據我軍現行體格檢查標準，甲肝、戊肝預后良好，無慢性化，可以飛行合格；丙肝基本能治愈，地面觀察半年后，也可飛行合格；慢性乙型肝炎為飛行不合格[6-7]。隨著空中戰勤、技勤人員隊伍的擴大及慢性乙型病毒性肝炎治療效果的提高，申請特許飛行者可能會增加。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據“十二五”“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員慢性乙型病毒性肝炎的診治，重點是為航空醫學鑒定提供依據。

二、診斷標準

(一)診斷依據

1.病史 有接受輸血、血液制品史，使用未經嚴格消毒的注射器具或針刺史等。臨床主要表現為乏力、食欲缺乏、惡心、上腹部或肝區不適等，部分患者可無明顯臨床癥狀[8]。

2.體格檢查 可有肝大、壓痛、肝區叩擊痛，部分患者可有輕度脾大。

3.實驗室檢查 ALT/AST等肝酶譜可在一定程度上反映肝細胞損傷程度，總膽紅素升高可反映肝細胞損傷、肝內外膽管阻塞、膽紅素代謝異常和溶血等。血清白蛋白反映肝合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶原活動度(prothrombin activity，PTA)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)這3項凝血指標反映肝凝血因子合成功能，對判斷疾病進展及預后有重要價值。血清γ-谷氨酰轉移酶(gammaglutamyltransferase，γ-GT)、血清堿性磷酸酶也對判斷病情進展、預后和療效評估有意義。甲胎蛋白及其異質體L3對鑒別肝癌有意義[8]。

4.影像學檢查 腹部超聲為最常用的肝影像學檢查方法，肝CT主要用于觀察肝形態，了解有無肝硬化及肝內占位性病變，動態增強多期MRI掃描及肝細胞特異性增強劑顯像對鑒別良、惡性肝內占位性病變的價值優于增強CT。

(二)分類診斷

根據慢性HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學、影像學、病理學和其他輔助檢查結果，分為以下六類：慢性HBV攜帶狀態、HBeAg陽性慢性乙型肝炎、非活動性HBsAg攜帶狀態、HBeAg陰性慢性乙型肝炎、隱匿性HBV感染和乙型肝炎肝硬化。其中HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化屬于HBV持續感染引起的肝慢性炎癥性疾病[8]。

三、治療

基本原則：目前無特效治療藥物，應充分休息、合理營養、保持良好心態、適當對癥治療，避免飲酒、過勞和使用肝損害藥物。

(一)護肝治療

酌情選用護肝藥物，包括甘草甜素類制劑、還原性谷胱甘肽、雙環醇、水飛薊賓等；利膽藥包括S-腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。應注意動靜結合，避免勞累；合理飲食，避免營養過剩導致脂肪肝。

(二)抗病毒治療

抗病毒治療是治療慢性肝炎重要的有效手段，符合適應證者參照共識和指南進行抗病毒治療[8-10]。首選恩替卡韋和替諾福韋等高效、低耐藥的一線核苷(酸)類似物長期規范抗病毒治療，也可選用PEG-IFN-α或IFN-α抗病毒治療。具體臨床治療方案和措施參考中華醫學會感染病學分會、中華醫學會肝病學分會制定的慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[8-10]。恩替卡韋和替諾福韋等核苷(酸)類似物抗病毒治療藥物不影響飛行安全，允許帶藥飛行。

四、航空醫學關注點

(一)疾病對飛行的影響

慢性乙型病毒性肝炎會引起肝功能受損，出現肝功能不全，導致機體生理功能失調和紊亂，體力和飛行耐力下降，影響飛行人員作業能力，危及飛行安全。此外，乙型肝炎病毒具有一定的傳染性，集體生活和工作的飛行人員有潛在內部交叉感染的風險。

(二)航空環境對疾病的影響

軍事航空飛行環境會消耗飛行人員大量體力，產生疲勞，加重肝負擔，可能導致疾病進展，特別是慢性HBV感染者，可能進展至肝硬化或肝癌。

以上疾病對飛行的影響和航空環境對疾病的影響在特許醫學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關注。

五、特許醫學鑒定要求

(一)HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎飛行人員，經系統、規范治療，達到如下要求，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定。

1. 無臨床癥狀及體征；

2. 肝功能正常、血清HBV DNA轉陰，且穩定；

3. 肝影像學檢查無明顯異常；

4. 體能測試達標；

5. 地面觀察時間不短于6個月。

(二)首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論。

(三)首次特許合格后，初期隨訪鑒定由空軍特色醫學中心組織實施；中期及后期隨訪鑒定，飛行不合格結論由空軍特色醫學中心組織評定，空中戰勤和技勤人員也可由空軍所屬醫院組織評定；飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空勤科的軍隊醫療機構進行評定[11-13]。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患慢性乙型肝炎的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定慢性乙型肝炎治療后的穩定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對疾病治療后的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰勤人員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格后，HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎者每3個月返院空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎者每6個月返空軍特色醫學中心或空軍所屬醫院復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(二)運輸(轟炸)機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格后，限雙座，HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎者返空軍特色醫學中心復查，共3次，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎者每6個月返空軍特色醫學中心或空軍所屬醫院復查，共3次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心

綜合治療后根據不同機種、不同人員按隨訪要求進行隨訪，詢問病史和體格檢查的同時，進行實驗室檢查和必要的影像學檢查，評估是否可以回歸常態飛行，并為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中慢性乙型肝炎相關條款和特許醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1.部隊航醫室 航醫對治療期間飛行人員加強飲食起居管理，監督飛行人員服藥情況，并記錄在體檢本，對處于恢復飛行觀察各階段的飛行人員，按照出院醫囑做好日常食欲、體力和飛行耐力的觀察和記錄，對回歸常態飛行人員，按要求做好定期復查，發現異常情況及時轉診。

2.場站醫院(衛生隊) 小體檢時，關注慢性乙型肝炎相關癥狀，肝區查體，進行肝功能、腹部B超和相關血清病毒學指標檢查，發現異常情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

空軍所屬醫院評估中期隨訪觀察的飛行人員，判定是否可恢復常態飛行。回歸常態飛行后，各醫療和療養單位大體檢時，注意各類飛行人員慢性乙型肝炎相關癥狀，肝區查體，全面評估肝功能、腹部B超和相關血清病毒學指標等。發現異常情況進行相應處置，必要時轉診。

執筆作者：周平，李曉娟

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊九〇〇醫院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫室)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、崔麗(空軍特色醫學中心)、付兆君(空軍特色醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、黃叢春(空軍特色醫學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、黃志芳(空軍特色醫學中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、金占國(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李相生(空軍特色醫學中心)、李曉娟(空軍特色醫學中心)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、田建全(海軍青島特勤療養中心)、田建偉(空軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王俊華(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、游紹莉(解放軍總醫院第五醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張海濤(空軍特色醫學中心)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫室)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周平(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、周巖(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍特色醫學中心)