軍事飛行人員靜脈血栓栓塞癥特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

通信作者：崔 麗，王建昌，徐先榮

空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

一、概述

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是指小腿或大腿主要深靜脈形成血栓，引起靜脈血流障礙，常導(dǎo)致腿部腫脹和疼痛。PE是由于靜脈血栓脫落(通常來(lái)自下肢深靜脈系統(tǒng))阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起。約51%的深靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致PE[1]。VTE的病理生理學(xué)包括血管壁損傷、靜脈淤滯和凝血系統(tǒng)激活三個(gè)因素的單獨(dú)或共同作用[2]。成人VTE的年發(fā)生率約為0.1%，其中約2/3表現(xiàn)為 DVT，約1/3為PE，5%～10%的患者二者均有。隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)生率以指數(shù)方式上升，20～30歲人群年發(fā)生率為0.002%～0.003%[3-4]。

2015年1月~ 2019年11月美軍航空醫(yī)學(xué)特許管理示蹤數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，50例VTE飛行人員申請(qǐng)?zhí)卦S，共43例特許飛行合格，其中FCⅠ/ⅠA類(lèi)4例、FCⅡ類(lèi)21例、FCⅢ類(lèi)11例、空中交通管制人員/地面控制人員4例、無(wú)人機(jī)操作員3例[5]。我軍2000 - 2020年空軍特色醫(yī)學(xué)中心收治VTE飛行人員共10例，借鑒外軍做法和我軍實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行特許醫(yī)學(xué)鑒定，共特許放飛4例，其中運(yùn)輸機(jī)飛行員3例，直升機(jī)飛行員1例。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定VTE飛行不合格，但隨著空中戰(zhàn)勤和技勤人員隊(duì)伍的擴(kuò)大，臨床診治技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)涉及VTE特許飛行的案例將會(huì)增加。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)根據(jù)“十二五”“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等研究成果，組織相關(guān)專(zhuān)家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員VTE的診斷治療，重點(diǎn)是為航空醫(yī)學(xué)鑒定提供依據(jù)。

二、診斷

(一)診斷依據(jù)

1.病史 DVT急性期(發(fā)病14 d內(nèi))主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)青腫，癥狀也可能非常輕微，甚至無(wú)癥狀。慢性期(發(fā)病30 d后)可發(fā)展為血栓后綜合征[6]，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的明顯腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。急性PE的臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀到胸痛、呼吸急促、呼吸困難、低血壓、暈厥，甚至猝死。在PE的診斷過(guò)程中，應(yīng)注意是否存在DVT。

對(duì)疑診VTE患者，尋找其相關(guān)危險(xiǎn)因素，尤其是可逆性危險(xiǎn)因素，以區(qū)分誘發(fā)性VTE與非誘發(fā)性VTE。病史采集過(guò)程中注意詢(xún)問(wèn)近期手術(shù)、活動(dòng)性腫瘤、下肢創(chuàng)傷、近期住院史、近期制動(dòng)史、潛在慢性?xún)?nèi)科疾病、肥胖、易栓癥、長(zhǎng)途航空旅行、VTE家族史以及某些藥物的使用等。可使用簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分和修訂后的Geneva評(píng)分量表進(jìn)行DVT或PE的臨床評(píng)估[7]。

2.體格檢查 DVT的陽(yáng)性體征包括患肢凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮溫增高，小腿后側(cè)和(或)大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性。PE的體征通常為非特異性，如低血壓、頸靜脈充盈、心率加快或肺動(dòng)脈瓣第2心音增強(qiáng)等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 D-二聚體與臨床評(píng)估相結(jié)合協(xié)助VTE的診斷[8]，需進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)檢測(cè)。無(wú)誘因的VTE需補(bǔ)充進(jìn)行高凝因素評(píng)估，包括腫瘤、炎癥性疾病、腎病綜合征、易栓癥(V因子和凝血酶原基因突變，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶活性/水平)。PE者需行血漿肌鈣蛋白、腦鈉肽、N-末端腦鈉肽前體檢測(cè)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?/p>

4.輔助檢查 肢體靜脈加壓超聲是診斷DVT的首選方法。CT肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)是確診PE的首選檢查，有CTPA檢查禁忌證時(shí)建議選擇MRI肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像。靜脈造影是診斷VTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他常規(guī)檢查包括心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖等。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 血栓發(fā)病因素明確、癥狀體征典型時(shí)，肢體靜脈加壓超聲檢查顯示靜脈內(nèi)血栓可明確DVT診斷；無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評(píng)分為低度時(shí)，血D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，超聲檢查顯示靜脈內(nèi)血栓也可明確DVT診斷[6-7]。

2. 依據(jù)臨床癥狀體征及危險(xiǎn)因素，采用臨床可能性評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)進(jìn)行PE評(píng)估，疑診者行CTPA檢查可確診；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可先行床旁心臟超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和(或)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓，排除其他疾病可能后，先按PE進(jìn)行治療，臨床情況穩(wěn)定后行CTPA檢查以確診[7-9]。

三、治療

(一)內(nèi)科治療

1.抗凝治療：依據(jù)最新臨床指南及具體病情選擇抗凝藥物[4,7,10]。對(duì)于近端DVT或PE患者，推薦長(zhǎng)期(3個(gè)月)抗凝治療。對(duì)于無(wú)誘因的首次近端DVT或PE患者、復(fù)發(fā)VTE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療。對(duì)于腿部DVT或PE并有活動(dòng)期癌癥患者，無(wú)論出血風(fēng)險(xiǎn)是否高，均建議延長(zhǎng)抗凝治療。延長(zhǎng)抗凝治療的決定應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和意愿。所有接受延長(zhǎng)抗凝治療者，應(yīng)每年評(píng)估1次是否需繼續(xù)治療。對(duì)于無(wú)誘因的近端DVT或PE患者，若無(wú)阿司匹林禁忌證，停用抗凝治療時(shí)，使用阿司匹林治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.溶栓治療：急性PE伴低血壓(收縮壓＜90 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)者，出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)，建議全身性溶栓治療。

(二)外科治療

肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)可作為全身溶栓的替代補(bǔ)救措施，適用于經(jīng)積極內(nèi)科或介入治療無(wú)效的急性高危PE。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓最有效的方法。已接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不推薦放置下腔靜脈濾器，存在抗凝禁忌證時(shí)推薦放置可回收性濾器，一般兩周內(nèi)取出；若出血風(fēng)險(xiǎn)降低，建議常規(guī)抗凝治療，發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)解除后再取出濾器。

(三)其他治療

經(jīng)皮導(dǎo)管介入用于治療高危或伴臨床惡化的中危PE。

(四)航空醫(yī)學(xué)特色治療

華法林是飛行人員延長(zhǎng)抗凝治療的首選藥物，但需緊密監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量，必須接受專(zhuān)門(mén)的抗凝管理。口服達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班等抗凝藥，無(wú)需監(jiān)測(cè)或調(diào)整劑量，具有與華法林相似的有效性。上述藥物已列入美國(guó)空軍允許帶藥飛行目錄[5]。

四、航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)

(一)疾病及治療對(duì)飛行的影響

DVT或PE相關(guān)癥狀可能導(dǎo)致飛行人員注意力分散或飛行失能。DVT面臨PE的風(fēng)險(xiǎn)。亞段PE的發(fā)展可能導(dǎo)致呼吸困難和胸痛。次大面積或大面積PE可導(dǎo)致心衰、低血壓甚至猝死。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓將增加高空缺氧、右心衰和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。使用抗凝藥物時(shí)航空醫(yī)學(xué)最關(guān)注的問(wèn)題是自發(fā)性顱內(nèi)出血、自發(fā)性胃腸出血或外傷性出血的可能性。VTE急性發(fā)作治療后另一個(gè)航空醫(yī)學(xué)問(wèn)題是復(fù)發(fā)事件，第一年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，非誘發(fā)性VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于誘發(fā)性VTE。VTE 5年復(fù)發(fā)事件，手術(shù)引起的約為3%，非手術(shù)危險(xiǎn)因素(如腿部損傷、長(zhǎng)航時(shí)飛行)引起達(dá)15%，非誘發(fā)性為30%[11-12]。

(二)航空環(huán)境對(duì)疾病的影響

長(zhǎng)航時(shí)飛行，飛行過(guò)程中低氣壓、低氧、飲水少等可能成為VTE發(fā)生及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[13-14]。加速度可能損傷血管內(nèi)膜，殲擊機(jī)飛行員的抗荷服對(duì)下肢血管的反復(fù)快速舒縮作用，也可能損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)高凝狀態(tài)甚至導(dǎo)致血栓形成。

以上疾病及治療對(duì)飛行的影響、航空環(huán)境對(duì)疾病的影響在特許醫(yī)學(xué)鑒定及制定隨訪方案時(shí)均應(yīng)給予關(guān)注。

五、特許醫(yī)學(xué)鑒定要求

(一)飛行人員患VTE，經(jīng)規(guī)范診治，達(dá)到如下要求，并對(duì)航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估后，可啟動(dòng)特許醫(yī)學(xué)鑒定(殲擊機(jī)飛行員目前暫時(shí)不允許申請(qǐng)?zhí)卦S醫(yī)學(xué)鑒定)。

1. 無(wú)血栓后綜合征和(或)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，無(wú)治療不良反應(yīng)；

2. 肺功能正常，運(yùn)動(dòng)心肺評(píng)估正常；

3. 誘發(fā)性VTE，首次發(fā)作，抗凝治療3個(gè)月，復(fù)發(fā)可能性小；非誘發(fā)性及復(fù)發(fā)性VTE，還需滿足高凝因素評(píng)估正常；

4. 有明確病因者結(jié)合原發(fā)疾病決定是否啟動(dòng)特許醫(yī)學(xué)鑒定；

5. 誘發(fā)性VTE地面觀察不短于3個(gè)月，其他情況不短于6個(gè)月。

(二)首次特許醫(yī)學(xué)鑒定由空軍特色醫(yī)學(xué)中心組織實(shí)施，經(jīng)飛行人員特許醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)對(duì)滿足以上要求的申請(qǐng)者進(jìn)行個(gè)性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結(jié)論[15-16]。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時(shí)飛行不合格結(jié)論由設(shè)有空勤科的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織評(píng)定；飛行不合格結(jié)論由空軍特色醫(yī)學(xué)中心組織評(píng)定，其中空中戰(zhàn)勤和技勤人員也可由空軍所屬醫(yī)院組織評(píng)定。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患DVT或PE的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定DVT或PE治療后的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復(fù)情況、飛行對(duì)疾病治療后的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，飛行員需進(jìn)行取消限制后的飛行觀察，空中戰(zhàn)勤和技勤人員仍需一定時(shí)間的動(dòng)態(tài)隨訪，以判定正常負(fù)荷下不同機(jī)種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪，即完成中期隨訪達(dá)到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進(jìn)行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰(zhàn)勤人員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，每6個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，滿足特許飛行要求者，進(jìn)入中期隨訪。

2.中期隨訪 每12個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

(二)運(yùn)輸(轟炸)機(jī)飛行員、運(yùn)輸直升機(jī)飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，限副駕駛，返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共3次，第1次復(fù)查時(shí)間為第3個(gè)月，第2次復(fù)查時(shí)間為第6個(gè)月，第3次復(fù)查時(shí)間為第12個(gè)月，滿足特許飛行要求者，進(jìn)入中期隨訪。

2.中期隨訪 每12個(gè)月返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

3.后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進(jìn)行常規(guī)隨訪。

七、三級(jí)航衛(wèi)保障的隨訪要點(diǎn)

(一)空軍特色醫(yī)學(xué)中心

綜合治療后根據(jù)不同機(jī)種飛行人員的隨訪要求進(jìn)行隨訪，全面評(píng)估VTE復(fù)發(fā)、出血風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥進(jìn)展，是否可以回歸常態(tài)飛行，并為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中靜脈血栓栓塞癥相關(guān)條款和特許醫(yī)學(xué)鑒定指南提供依據(jù)。

(二)航醫(yī)室和場(chǎng)站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì))

1.部隊(duì)航醫(yī)室 航醫(yī)早期識(shí)別VTE，早期轉(zhuǎn)診；記錄VTE事件的病史，相關(guān)的危險(xiǎn)因素，抗凝治療的過(guò)程、療程和并發(fā)癥；嚴(yán)格執(zhí)行體檢鑒定的限制條件，做好對(duì)飛行人員的日常巡診、飛行前體格檢查等工作；對(duì)飛行人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康指導(dǎo)，叮囑其多抬高患肢、多局部活動(dòng)鍛煉、穿彈力襪等，防止病情復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.場(chǎng)站醫(yī)院(衛(wèi)生隊(duì)) 小體檢時(shí)，根據(jù)隨訪要求進(jìn)行相關(guān)檢查，若出現(xiàn)VTE并發(fā)癥、復(fù)發(fā)或出血等情況，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(三)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及體系醫(yī)院

年度大體檢時(shí)，進(jìn)行VTE相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，若出現(xiàn)VTE并發(fā)癥、復(fù)發(fā)或出血等情況，進(jìn)行相應(yīng)處置，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：張妲、張紅超

參與討論專(zhuān)家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯(lián)勤保障部隊(duì)九〇〇醫(yī)院)、陳曉旭(中國(guó)人民解放軍95935部隊(duì)航醫(yī)室)、傅衛(wèi)紅(空軍第九八六醫(yī)院)、崔麗(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、付兆君(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、顧國(guó)利(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、郭偉(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、黃叢春(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養(yǎng)中心)、黃志芳(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、賈宏博(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、金占國(guó)(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、李玲(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二五醫(yī)院)、李相生(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉紅巾(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、劉勇(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、孟永霞(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院)、施斌斌(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、田建全(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、田建偉(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王建昌(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王俊華(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、王開(kāi)輝(聯(lián)勤保障部隊(duì)大連康復(fù)療養(yǎng)中心)、王小成(空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系)、王秀明(北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養(yǎng)中心)、徐先榮(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、楊彩哲(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、曾葭(海軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張妲(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張丹(南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院)、張海濤(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張紅超(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張青(空軍第九八六醫(yī)院)、張向陽(yáng)(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、張遠(yuǎn)晨露(中國(guó)人民解放軍93427部隊(duì)航醫(yī)室)、鄭軍(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周平(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、周新紅(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)、周巖(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、朱迪(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)、鄒志康(空軍特色醫(yī)學(xué)中心)