軍事飛行人員顱內蛛網膜囊腫特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：崔 麗，王建昌，徐先榮

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

顱內蛛網膜囊腫(intracranial arachnoid cyst，IAC)是位于顱內的良性、非腫瘤占位性病變，為蛛網膜構成的囊狀結構，其內包裹腦脊液樣無色透明囊液[1]。IAC囊液與腦脊液所含化學物質有所不同，由囊腫壁細胞分泌或主動轉運形成[2]。顱內蛛網膜囊腫可分為原發性和繼發性，其中原發性在成人中約占1.4%[3-4]，約50%位于中顱窩，通常為單側單發，左側常見，多發或雙側發病極為罕見[5-6]。蛛網膜囊腫男女比例約為2∶1。繼發性蛛網膜囊腫多發生在感染、出血、創傷之后，感染所致的囊腫常為多發囊腫，外傷所致的囊腫多出現于創傷部位。

飛行人員蛛網膜囊腫的文獻報道有限，Weber和Knopf[7]認為患蛛網膜囊腫飛行員若腦電圖、神經心理測試均正常，頭顱MRI檢查囊腫無明顯進展，可限雙座飛行；如出現腦電圖異常、神經心理測試異常或MRI提示囊腫有增大，則應取消飛行資格。德國空軍航空醫學研究所在招飛體檢時進行頭顱MRI篩查，發現1.7%的受檢者存在顱內蛛網膜囊腫；對2009年8月-2012年7月115例確診顱內蛛網膜囊腫的特許飛行申請者進行分析，共33例飛行員給予飛行合格，其中轟炸(運輸)機飛行員17例，直升機飛行員14例，殲擊機后艙飛行員2例[8]。我軍飛行人員也有一定的顱內蛛網膜囊腫發生率，空軍特色醫學中心2008年1月-2019年12月共有23例顱內蛛網膜囊腫飛行人員申請特許飛行，借鑒外軍做法和我軍實際情況對其進行特許醫學鑒定，16例特許合格，其中殲擊機飛行員7例，轟炸機飛行員1例，直升機飛行員4例，空中戰勤、技勤人員4例。我軍現行飛行人員體格檢查標準中對顱內蛛網膜囊腫無具體鑒定條款，高性能殲擊機、武裝直升機改裝體檢不合格[9-10]，但隨著飛行人員檢查項目的逐漸擴展，空中戰勤和技勤人員隊伍的擴大，未來涉及蛛網膜囊腫特許飛行的案例會增加，為此全軍航空航天醫學專業委員會根據“十二五”“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員顱內蛛網膜囊腫的診治，重點是為航空醫學鑒定提供依據。

二、診斷

(一)診斷依據

1.病史 顱內蛛網膜囊腫多數無明顯臨床癥狀，多為體檢或因其他疾病進行頭部影像學檢查時意外發現。頭痛是較常見的就診原因，其他非特異性癥狀包括癲癇、內分泌紊亂相關癥狀、發育遲緩、精神運動遲鈍等[11]。當蛛網膜囊腫體積發生變化時、破裂、出血，可出現高顱壓癥狀、腦橋小腦角綜合征、中腦頂蓋綜合征、骨重塑等相關表現[12]。中顱窩囊腫癥狀少見，而橋小腦角區、鞍/鞍上區、四疊體池囊腫多有臨床癥狀[3]。患者出現頭痛和精神運動遲緩等癥狀，需進行相關的心理認知評估。飛行人員在飛行中可能出現頭痛，有癲癇、囊腫破裂、出血的可能，增加失能風險。

2.體格檢查 顱內蛛網膜囊腫常無神經系統陽性體征，偶可見顱骨重塑改變。如發生囊腫破裂、出血，可出現高顱壓征、腦橋小腦角綜合征、中腦頂蓋綜合征等神經系統體征。

3.實驗室檢查 垂體相關激素檢測，用于評估位于鞍區或鞍上區的囊腫是否導致內分泌功能異常。

4.影像學檢查 頭顱X線檢查可發現蛛網膜囊腫所致的骨重塑改變(局部顱骨膨隆或骨質吸收)。頭部CT平掃常可明確囊腫的發生部位、大小、數量，以及局限顱骨膨隆、骨質吸收等。頭部MRI平掃較CT成像更加清晰，除可明確囊腫的位置、大小、數量外，還可顯示囊腫與周圍腦組織的關系，有益于鑒別診斷，MRI腦脊液電影成像可顯示囊腫與蛛網膜下腔的關系[11]。

5.航空醫學相關檢查 采用長時程視頻腦電圖檢查(建議24 h)，以明確是否有癇性放電，必要時進行低壓艙內腦電圖檢查，殲擊機飛行員進行離心機檢查前后腦電圖的對比觀察；采用心理認知檢測評估心理狀態及是否存在認知功能改變。

(二)診斷標準

1.分類診斷 按發生原因，可分為原發性和繼發性；按體積大小可分為靜止型(大小不變)和進展型(逐漸增大)；按與腦實質的關系，可分為腦實質外型、腦實質內型、混合型；按是否與蛛網膜下腔相通，可分為非交通性和交通性。

2.分級診斷 中顱窩蛛網膜囊腫最為常見，根據其特征分為(Galassi分型)：Ⅰ型，囊腫體積小，直徑多在2 cm以內，呈梭形，局限于顳窩內，中線結構無移位；Ⅱ型，囊腫對顳葉有輕度占位效應，直徑2～5 cm，呈三角形或方形，但囊腫范圍不超過外側裂；Ⅲ型，囊腫占據整個中顱窩，直徑多大于5 cm，額葉和頂葉受推擠而有移位。成人中Ⅰ型幾乎沒有臨床癥狀，Ⅱ、Ⅲ型出現臨床癥狀的概率，特別是出現出血、破裂等嚴重臨床癥狀的概率較高[13-14]。其他部位的蛛網膜囊腫暫未見相關分級標準。

三、治療

目前無IAC最佳治療方案的Ⅰ類證據[12]，因此對有癥狀患者應充分權衡保守治療與手術治療的利弊。

(一)保守治療

無癥狀者可隨診觀察。對于囊腫較大的無癥狀患者，特別是蛛網膜囊腫直徑 >5 cm的無癥狀患者，應定期(半年或1年)復查頭顱影像(CT或MRI)；近期內有頭部外傷史者，應告誡患者避免劇烈運動、頭部再次外傷，發現囊腫進行性增大或出現相應臨床癥狀時，可酌情進行手術評估[15]。

(二)手術治療

預防性手術存在爭議[12]。手術指征包括：囊腫進行性增大；囊腫局部的顱骨畸形，影響工作生活；出現高顱壓癥狀，并排除其他病因；發生癲癇，并已明確為囊腫所誘發；囊腫破裂或出血。

四、航空醫學關注點

(一)疾病對飛行的影響

飛行中患蛛網膜囊腫飛行員出現頭痛，可能影響其注意力，顳區囊腫或較大囊腫壓迫鄰近腦組織可能引起癲癇發作，后顱窩囊腫可出現眼球震顫和其他小腦體征，影響飛行操作，危及飛行安全。

(二)航空環境對疾病的影響

軍事飛行環境的低氣壓、高G值瞬變導致顱內壓及顱內血液分布的變化，使得皮質血供和壓力發生變化，可能誘發或加重頭痛，增加囊腫破裂、出血風險，導致嚴重后果。

以上疾病對飛行的影響、航空環境對疾病的影響在特許醫學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關注。

五、特許醫學鑒定要求

(一) 顱內蛛網膜囊腫飛行人員經系統、規范治療，達到如下要求，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定。

1. 無臨床癥狀，神經系統查體正常；

2. 鞍區或鞍上區囊腫，垂體功能正常；

3. 頭部CT/MRI隨訪，顱內蛛網膜囊腫大小無明顯變化，顱骨無缺損，囊腫最大直徑不大于5 cm；殲擊機飛行員囊腫最大直徑小于2 cm或中顱窩GalassiⅠ型囊腫；

4. 長時程視頻腦電圖、低壓艙內腦電圖正常，殲擊機飛行員離心機檢查前后腦電圖正常；

5.心理測評正常；

6. 地面觀察時間不短于3個月。

(二) 首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論。

(三) 首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空勤科的軍隊醫療機構組織評定；飛行不合格結論由空軍特色醫學中心組織評定，其中空中戰勤和技勤人員也可由空軍所屬醫院組織評定。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患蛛網膜囊腫的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定蛛網膜囊腫的穩定性、飛行耐力的變化情況、飛行對蛛網膜囊腫的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰勤人員、運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，12個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 12個月返設有空勤科的軍隊醫院復查，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(二)武裝直升機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，6個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心或空軍醫院復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(三)殲擊機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，每3個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足特許飛行要求者，取消限制、進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 返空軍特色醫學中心復查，共3次，第1次復查時間為第6個月，第2次復查時間為第12個月，第3次復查時間為第24個月，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心

根據不同機種、不同人員的隨訪要求進行隨訪，詢問病史和體格檢查的同時，全面評估神經系統功能、影像學、腦電圖、心理狀態變化，做出精準醫學鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標準顱內蛛網膜囊腫相關條款和特許醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1. 部隊航醫室 航醫對處于飛行觀察各階段的飛行人員，應當按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，為最終回歸常態飛行提供依據。幫助飛行人員保持積極樂觀的工作生活態度，以保持良好狀態。提醒飛行人員增強防護意識，避免頭部外傷，督促飛行人員做好復查體檢，并留好相關檢查資料，發現異常情況及時轉診。

2. 場站醫院(衛生隊) 小體檢時，關注顱內蛛網膜囊腫相關癥狀，做好登記，發現異常及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

年度大體檢時，注意顱內蛛網膜囊腫相關癥狀，全面評估神經系統功能、影像學、腦電圖、心理狀態變化等，發現異常情況進行相應處置，必要時轉診。

執筆作者：周巖，熊鷹飛

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊九〇〇醫院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫室)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、崔麗(空軍特色醫學中心)、付兆君(空軍特色醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、黃叢春(空軍特色醫學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、黃志芳(空軍特色醫學中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、金占國(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李相生(空軍特色醫學中心)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、田建全(海軍青島特勤療養中心)、田建偉(空軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王俊華(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、余新光(解放軍總醫院第一醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張海濤(空軍特色醫學中心)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫室)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周平(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、周巖(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍特色醫學中心)