阿爾茲海默病患者經(jīng)濟負擔的研究進展*

黃 麗，徐 英△

1.四川大學華西醫(yī)院 心血管疾病綜合病房(成都 610041)；2.四川大學 華西護理學院(成都 610041)

阿爾茲海默病(Alzheimer's disease，AD)是以進行性、不可逆性記憶減退、認知與語言功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性精神疾病[1]。目前，全球AD患者約4 750萬，預(yù)計2030年將達到近8 200萬，2050年超過1.52億[2]。我國人口基數(shù)大，預(yù)計到2030年AD患者將達到1 646萬，約占全世界總病例數(shù)的1/4[3]。2050年，美國AD患者將達到1 380萬，其中85歲以上AD患者約700萬[4]。AD病程可長達10余年[5], 隨著人口老齡化加劇，越來越多的老年人被診斷出患有AD或其相關(guān)疾病。AD患者的臨床表現(xiàn)主要為認知功能下降、日常生活能力減退等，使照護負擔較重，給家庭和社會公共衛(wèi)生事業(yè)均帶來了沉重負擔[6]。有研究[7-8]提示，AD患者照護負擔重于癌癥和精神分裂患者；AD患者年均醫(yī)療費用約為非AD患者的3.3倍。全球AD患者年均治療、護理費用超過6 000億美元[9]；歐洲AD患者直接護理費用超過心臟病、癌癥和中風照護費用之和[10]；美國AD患者年均治療護理費用為30 407.97美元[11]。AD已成為全球面臨的重大疾病負擔、公共衛(wèi)生難題及社會問題。本文對國內(nèi)外AD疾病經(jīng)濟負擔(economic burden of disease，EBD)研究進展進行綜述，以期為后續(xù)研究提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 EBD測算方法

EBD是指由于疾病、殘疾、死亡給患者、社會帶來的經(jīng)濟損失，以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生資源[12]。按照疾病對社會與人群的影響，EBD可分為直接經(jīng)濟負擔、間接經(jīng)濟負擔和無形經(jīng)濟負擔。

1.1 直接經(jīng)濟負擔的測算

直接經(jīng)濟負擔由直接醫(yī)療經(jīng)濟負擔和直接非醫(yī)療經(jīng)濟負擔兩部分組成[13]。前者包括門診費、住院費等治療相關(guān)費用[14]；后者包括交通費、陪護費、伙食費、營養(yǎng)費等[15]。一般采用上下法和分步模型法測算直接經(jīng)濟負擔[16]，已知衛(wèi)生服務(wù)總費用或平均服務(wù)成本，均可用上下法測算直接醫(yī)療經(jīng)濟負擔，局限在于不能估計直接非醫(yī)療費用；分步模型法將醫(yī)療費用分成部分建模求和[17]。

1.2 間接經(jīng)濟負擔的測算

間接經(jīng)濟負擔指患病、傷殘或早亡給患者和社會帶來的經(jīng)濟負擔[14]，有三種測算方法：人力資本法、意愿支付法和摩擦成本法[18]。人力成本法采用人力資本的平均價值測算因疾病導(dǎo)致的傷殘或早亡帶來的間接經(jīng)濟損失，局限在于忽略了人力資本的個體差異；意愿支付法指調(diào)查患者愿意為保持健康水平而自愿支付的最高經(jīng)濟價值[16]，此方法會受患者及其家屬主觀意愿影響；摩擦成本法主要指患者喪失工作能力，由他人接替其崗位而造成的時間技術(shù)成本，專業(yè)技術(shù)、教育程度差異會影響該方法的測算結(jié)果[19]。

1.3 無形經(jīng)濟負擔

無形經(jīng)濟負擔指疾病因素給患者帶來的生活質(zhì)量下降、照料者及家屬精神負擔的貨幣體現(xiàn)。目前尚無測算無形經(jīng)濟負擔的工具或方法，且現(xiàn)有關(guān)于AD的EBD研究大多數(shù)未涉及無形經(jīng)濟負擔[20]。

2 國內(nèi)AD經(jīng)濟負擔研究進展

我國幾個較大樣本的流行病學調(diào)查[21-26]得出，55歲以上AD患病率為2.3%～4.2%，65歲以上患病率為5%～10%，85歲以上患病率為20%～50%，且AD患病率存在地區(qū)差異。國內(nèi)開展AD經(jīng)濟負擔研究較晚，主要以直接經(jīng)濟負擔研究為主[27]，對AD間接經(jīng)濟負擔及無形經(jīng)濟負擔的研究較少；且樣本量較小，測算方法不完全一致，區(qū)域間醫(yī)療資源分布的不均衡和經(jīng)濟發(fā)展水平差異明顯導(dǎo)致EBD具有地域差異。胡文生等[28]在社區(qū)、老人院、精神病醫(yī)院研究了266例AD患者，發(fā)現(xiàn)社區(qū)組、老人院組、住院組的AD患者負擔分別為552.1、1 366.3、9 751.5元/月，但是支付方式、軀體疾病及癡呆嚴重程度、缺血指數(shù)、日常生活能力的不同，具體費用也不同。李小衛(wèi)等[29]針對北京市、廣州市公立養(yǎng)老機構(gòu)103例AD患者的研究表明，AD患者需要(3 974.6±1 782.9)元/月，其中直接醫(yī)療費用占59.1%，直接非醫(yī)療費用占37.8%，費用負擔根據(jù)文化程度、日常生活能力、癡呆程度的不同有所差異。陳林利[30]調(diào)查上海市敬老院622例AD患者發(fā)現(xiàn)，其負擔平均為1 091元/月，影響費用的因素有性別、年齡、職業(yè)、收入、敬老院性質(zhì)、入住時間、癡呆嚴重程度、患其他慢性病等。王晶瑩等[31]針對太原市醫(yī)院、社區(qū)168例AD患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其經(jīng)濟負擔平均為15 749元/年，其中48.9%為直接醫(yī)療費用，9.7%為直接非醫(yī)療費用，41.4%為間接費用，具體影響因素為年齡、性別、認知功能。有研究[32]表明，對廣州市老人院77例AD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟負擔為(2 840.5±1 321.6)元/月，其中對費用明細進行了進一步細化，床位和伙食費用占33%，護理總費用占32%，醫(yī)療費用占29%，交通及誤工費用占6%。韓穎等[27]對244例來自青島市養(yǎng)老院的AD患者的直接經(jīng)濟負擔研究表明，經(jīng)濟負擔與性別、收入、文化程度、高血壓、飲酒史、疾病嚴重程度相關(guān)。雷婷[32]對來自蘇州市養(yǎng)老機構(gòu)的104例AD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟負擔平均為7 576.84元/月，其中半年直接治療費用占直接經(jīng)濟負擔的74.71%，藥費占直接治療費用中的54.54%，具體負擔與癡呆類型、殘疾嚴重程度、是否伴有精神行為癥狀、飲酒史、吸煙史、營養(yǎng)狀況相關(guān)。相比于AD患者的月收入及我國人均可支配收入，EBD給其家庭和社會帶來的影響中，直接經(jīng)濟負擔占比超過50%，藥費超過直接醫(yī)療經(jīng)濟負擔的50%[29，32]。

丁燕等[33]研究表明，AD對照顧者家庭中娛樂活動負擔影響最明顯，照顧者在軀體健康、家庭關(guān)系兩個維度受到影響，因而影響疾病間接經(jīng)濟負擔。胡文生等[28]研究發(fā)現(xiàn)，AD經(jīng)濟負擔住院組明顯高于社區(qū)組，如在社區(qū)通過改善患者的認知狀態(tài)等危險因素，加強自我照護能力鍛煉，推遲入院時間可以有效降低經(jīng)濟負擔。公立養(yǎng)老機構(gòu)中為不同癡呆等級的患者提高服務(wù)時采取統(tǒng)一的收費標準，未體現(xiàn)不同等級AD患者的實際費用；運用多元線性回歸分析影響費用的因素，學者們[29,34]得到較一致的結(jié)論，性別、年齡、職業(yè)、收入、文化程度等人口學因素，敬老院性質(zhì)、入住時間和醫(yī)療保險制度等社會學因素，癡呆嚴重程度、認知功能、是否患有其他慢性病等疾病因素與EBD相關(guān)。綜上，影響AD的EBD因素廣泛，需要政府、社會、家庭共同努力采取系列措施降低EBD。有學者[35-36]證明，通過對AD患者持續(xù)的認知康復(fù)訓練可以改善患者認知水平、減少住院次數(shù)、時間、費用，從而降低AD患者EBD。

3 國外AD經(jīng)濟負擔研究進展

國外對AD經(jīng)濟負擔的研究開展較早，多中心、跨區(qū)域的合作較多，通過互聯(lián)網(wǎng)能方便、快捷提取大量樣本數(shù)據(jù)，多學科交叉能控制偏倚，結(jié)果代表性較好。Luengo-Fernandez等[37]對包括澳大利亞、丹麥、意大利等15個歐洲國家在內(nèi)的AD經(jīng)濟負擔研究發(fā)現(xiàn)，患者每年的社會照護和健康服務(wù)花費平均為10 685美元(約合人民幣73 603元/年)；Wimo等[38]研究27個歐洲國家AD的EBD得出，每位患者年均費用為23 735美元(約合人民幣163 496元/年)；據(jù)統(tǒng)計，2010年世界范圍內(nèi)AD患者花費6 040億美元，其中70%發(fā)生在西歐和北美[39]。由于AD經(jīng)濟負擔有國家及地區(qū)間的差異，尚無一項研究能包括全球AD的EBD，在發(fā)達國家與發(fā)展中國家AD經(jīng)濟負擔差異不僅體現(xiàn)在換算后費用上，在經(jīng)濟負擔構(gòu)成比上也有明顯差異，發(fā)達國家的費用明顯高于發(fā)展中國家，可能與經(jīng)濟發(fā)展水平直接相關(guān)，如收入水平、醫(yī)療消費能力等。Gustavsson等[40]分析的來自西班牙、瑞典、英國、美國的1 222例病例表明，社區(qū)的EBD為1 000 英鎊/月，照護機構(gòu)則為5 000英鎊/月，其中非直接醫(yī)療費用占30%～60%、社區(qū)護理費用占10%～40%，具體費用受生活自理能力(activities of daily living，ADL)評分影響。Alkhamees[11]調(diào)查美國698 170例AD患者表明，平均經(jīng)濟負擔為30 407.97美元/年，費用因性別、年齡、并發(fā)癥、收入的不同而有所差異。Allegri等[41]研究的阿根廷100例患者顯示，住院患者費用為14 447.68 美元/年，非住院患者費用為3 189.2 美元/年，其中住院直接經(jīng)濟負擔占97.2%、間接經(jīng)濟負擔占2.8%，合并癥、種族、教育程度、醫(yī)保會影響具體費用。Gillespie等[42]對100例愛爾蘭患者的研究表明，經(jīng)濟費用約6 955 歐元/半年，其中直接經(jīng)濟負擔1 845 歐元/半年，間接經(jīng)濟負擔4 959 歐元/半年，而總經(jīng)濟負擔的影響因素為癡呆嚴重程度(癡呆殘疾評估表評分)、患者依賴程度(依賴量表評分)。Rapp等[43]報道，法國1 131例AD患者醫(yī)療費用約2 918 歐元/月。Herrmann等[44]對加拿大903例AD患者分析發(fā)現(xiàn)，病情輕者醫(yī)療費用約3 670 美元/月，病情重者約4 063美元/月，其中病情輕的患者藥費占比大，而病情重的AD患者大部分為間接經(jīng)濟負擔，具體費用與性別、疾病嚴重程度相關(guān)。Coduras等[45]對西班牙560例AD患者研究表明，經(jīng)濟負擔約1 425.73 歐元/月，其中直接非醫(yī)療費用占74.3%，醫(yī)療費用占25.7%，具體經(jīng)濟負擔與性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、收入、疾病嚴重程度、照顧者情況相關(guān)。Reese等[46]發(fā)現(xiàn)，德國AD患者的經(jīng)濟負擔約13 080 歐元/年，其中長期護理費用占43%、間接經(jīng)濟負擔占18%，具體費用與年齡、性別、日常生活能力相關(guān)。而發(fā)展中國家AD知曉率、就診率普遍偏低，因而引起EBD測算低于發(fā)達國家[21]。發(fā)達國家中疾病直接經(jīng)濟負擔所占比例較低，費用主要集中在間接經(jīng)濟負擔和長期護理服務(wù)費上；發(fā)展中國家情況則相反，直接醫(yī)療費用超過總費用50%。

4 展望

AD經(jīng)濟負擔的國家、地區(qū)間差異與經(jīng)濟、醫(yī)療、教育、社會保障制度等息息相關(guān)，雖然各研究異質(zhì)性較大，但可以從費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)的比值與家庭可支配收入方面衡量。在西歐、北美和東南亞，AD疾病總支出分別占GDP的1.30%、1.29%和0.28%[39]；在我國，AD經(jīng)濟負擔均已接近或超過中國城鎮(zhèn)居民年均可支配收入(17 175元)[47]。由此可見，AD費用已經(jīng)為世界范圍內(nèi)的患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。

AD的EBD研究有利于制定相關(guān)的醫(yī)療政策和防治措施。目前，AD經(jīng)濟負擔的測算還存在不確定的因素，比如測算方法的選擇、間接經(jīng)濟負擔的分類、無形經(jīng)濟負擔缺乏公認的測量方法等造成了不同國家、地區(qū)間AD經(jīng)濟負擔測量的可比性差，對無形經(jīng)濟負擔的研究匱乏。發(fā)達國家已經(jīng)形成多中心、跨專業(yè)組合團隊，通過互聯(lián)網(wǎng)對AD患者數(shù)據(jù)進行挖掘；我國缺乏可以輻射全國的衛(wèi)生資源信息網(wǎng)絡(luò)，局限于小樣本橫斷面研究，有必要參考發(fā)達國家搭建共享衛(wèi)生資源平臺，進行大樣本的隊列研究，為我國AD經(jīng)濟負擔的現(xiàn)狀提供參考價值更大的數(shù)據(jù)，同時方法學的統(tǒng)一也是未來研究的方向。