“史密斯模型”視角下的取消醫用耗材加成政策研究▲

邱 恒 朱 宏 張遠妮 鄒俐愛 姚奕婷

(南方醫科大學南方醫院1 事業發展部，2 醫院辦公室，3 管理教研室，廣東省廣州市 510515，電子郵箱：05qiuheng@163.com；4 南方醫科大學衛生與健康管理研究院，廣東省廣州市 510515)

【提要】 補償機制改革是降低患者疾病負擔、優化公立醫院收入結構和體現醫務人員勞動價值的有效途徑，同時，對公立醫院運營管理的改革與創新產生積極的影響。本研究基于“史密斯模型”，結合醫用耗材政策的變遷，對取消醫用耗材加成政策的執行情況進行分析，為政府在決策醫療機構的可持續發展、醫保基金的安全穩定以及患者就醫體驗等方面提供參考。

醫用耗材是指醫療服務過程中使用的一次性衛生材料、人體植入物或消毒后可回收利用的醫療器械。我國自20世紀90年代實施醫用耗材加成政策以來，其不合理使用和費用過快增長問題日益凸顯[1]。本研究運用史密斯模型對廣東省醫用耗材加成政策執行情況進行分析，探索實施取消醫用耗材加成政策的合理性和必然性，為政府建立健全的取消醫用耗材加成政策以及價格動態調整政策提供決策參考。

1 政策演變

醫用耗材加成政策的演進經歷了五個階段。一是統一加成率階段，即1996～2006年，所有醫用耗材加成15%。二是累進差率階段，即2006年10月至2015年12月，可另外收費的一次性醫用消耗材料，按實際購進價格加差率計收。購進價≤1 000元的加收10%；購進價>1 000元的，實行累進差率，即超出部分加收8%，單件一次性醫用消耗材料加收不得超過800元[2]。但各省市累進差率政策實施時間、比例及最高加成額有所差異。三是微調政策階段，即2008年6月至2015年12月，增加患者自主選擇6類醫用耗材目錄，每個類別的具體品種由非營利性醫療機構報物價、衛生主管部門備案后執行[3]。四是廢止累進差率階段，即2015年12月，政府發文提出廢止“累進差率”和“自主選擇6類醫用耗材目錄”政策[4]，但未就醫用耗材加價率出臺新文件，故各公立醫院仍沿用原有的加價率對可單獨計費醫療消耗材料進行加價。五是取消醫用耗材加成階段[5]，廣東省政府要求至2018年底前，全省全面取消醫用耗材加成[6]。

2 政策特點

廣東省21個地市在實施取消醫用耗材加成政策過程中，存在不同的特點。首先，政策實施時間不一致：珠海、中山、佛山、河源4個地市在取消藥品加成的同時，取消了醫用耗材加成，其余18個地市于2018年底才實施取消醫用耗材加成政策。其次，醫療服務項目價格調整內容存在差異：各地市調價項目數量和類別不一、6歲以下兒童加收項目和比例不同(目前有18個地市調整了兒童項目價格)、中醫項目單獨調價進度不同以及價格補償比例從80%～100%不等。再次，醫療服務項目價格調整方式不同：廣州市多家醫院實施“一院一策”，湛江市將低值耗材合并至40項收費項目內等。最后，財政投入程度不同，同步取消藥品和醫用耗材加成的4個地方(珠海、中山、佛山、河源)，因取消醫用耗材加成減少的合理收入，政府財政補助10%，而其余17個地市則由醫療服務價格調整來補償。

3 理論與方法

史密斯模型是一種用于對政策執行過程的相關要素進行系統分析和評估的理論框架模型[7]。該模型由理想化的政策、政策執行主體、政策執行對象和政策執行環境四大要素構成[8]，四種要素保持相對均衡且相互動態作用的狀態[9]。

4 分析與討論

4.1 理想化政策的歷史局限性 理想化的政策是指合理、正確的政策，具備合法性、合理性和可行性特征，只有理想化的政策才能更廣泛地被群眾所接受，并順利實施[10]。基于當時的社會背景來看，醫用耗材加成政策是為了彌補政府投入不足而制定實施的一項政策，是特定時期的產物。這項政策曾經在緩解政府的財政壓力及保障公立醫院的正常運行和發展等方面起到積極作用。然而，該政策忽視了政府的辦醫主體責任，削弱了公立醫院的公益性，同時不合理的付費模式和不恰當的激勵機制，產生了誘導過度醫療的動因，導致群眾看病貴。隨著新醫改的持續推進，政府逐步落實辦醫主體責任，并重視公立醫院公益性的回歸及從業人員勞務價值的體現。因此，在當前的社會經濟背景下，實施取消醫用耗材加成政策已成為必然的選擇。

4.2 政策執行主體的服務與監管能力不足 政策執行主體不僅指具體負責政策執行的相關部門和人員，還包括管理制度、監管體系和執行的方式、方法、技巧和能力等[11-12]。醫用耗材加成政策的執行主體包括物價部門、醫保部門和衛生部門等。醫療行業是一個知識密集型行業，在信息高度不對稱的情況下，由于缺乏協調配合，“三醫聯動”仍未真正實現，各上級主管部門的綜合服務能力有待提升。隨著“看病貴”問題的凸顯，單純通過指標考核來管控“大處方”和過度醫療行為，不僅效果欠佳[1]，且限制了醫生的正常診療行為。規制與監管是克服和矯正市場失靈、保證公立醫院公益性的重要手段，而現階段的各項條例、規章、制度尚不健全，在監管方面存在漏洞，不能做到有效監管，容易滋生腐敗行為。

4.3 政策執行對象的認知偏差和趨利行為 政策執行對象指的是在執行政策過程中，需要為政策做出改變的群體，即政策的直接影響者[13]。本研究的政策執行對象為醫療機構及其從業人員。政策執行對象是政策能否得以有效執行的直接因素，政策所針對的群體對政策的認知程度、信任程度等都會對政策的執行情況產生一定的影響。在政府長期投入不足、醫療服務價格普遍低于成本的情況下，醫療機構及其從業人員充分認同醫用耗材加成等收入是彌補政策性虧損及維持正常運營的主要途徑。在醫用耗材加成政策下，醫療機構不僅對醫用耗材購進價缺乏降價動機，而且缺乏管控從業人員使用醫用耗材，特別是高值耗材的動力。甚至部分醫療機構默許從業人員誘導消費的行為，比如將個人或科室創收與薪酬掛鉤，進而造成醫療費用不合理增長及增加患者疾病負擔。

4.4 政策執行環境的沖突性 政策產生于一定的社會背景，并受到各種社會因素的影響與制約。政策執行環境主要指與政策生存空間相關的政治、文化、經濟等社會因素[11]。首先，醫用耗材加成等政策執行過程中，“誘導醫療”“過度醫療”等問題的出現，導致社會及患者負擔加重，醫患信任度降低，矛盾激化，其政策副作用的危害已超過該政策的積極作用。其次，新醫改相關政策的出臺，國家重視公立醫院補償機制改革、保障公立醫院的公益性及減輕患者的疾病負擔，醫用耗材加成政策違背了國家新醫改的大政方針。最后，隨著醫學技術的發展，醫用耗材品種多、數量大、覆蓋廣，同類甚至同種醫用耗材名稱各異，價格高低不一，政府缺乏對成本的有效監控，價格虛高，且在國家下放醫用耗材定價權的情況下，各地市同一項目價格差率較大，部分項目價格差率在一倍以上，未實現“統一規范，合理比價”。由此可見，醫用耗材加成政策與現階段我國政治經濟發展相矛盾，取消醫用耗材加成政策符合時代要求。

5 建議與展望

5.1 全面取消醫用耗材加成，加強政府投入 緩解群眾“看病難、看病貴”問題是國家新醫改的基本目標之一。取消醫用耗材加成，既是深化公立醫院綜合改革的重要舉措，又是減輕患者疾病負擔、提升滿意度的有效途徑。2017年政府發布《關于全面深化價格機制改革的意見》，指出要進一步取消醫用耗材加成，優化醫療服務價格。隨著取消藥品加成和醫用耗材加成政策的實施，公立醫院的收入以醫療服務收入和財政補助為主，為維護及保障公立醫院的公益性，完善政府補償機制是關鍵。研究表明[14]，2013～2016年，公立醫院財政補助收入年均增速為18.30%，財政補助收入占總支出的比重由8.71%上升到9.81%，增加了1.1個百分點，表明政府持續加大了對公立醫院的財政支持。然而，在基本建設、設備購置、離退休人員、重點學科發展和公共衛生服務任務等方面的補助仍然不足，需要完善政府投入政策，建立動態長效的投入機制。

5.2 調整收入結構，建立科學的價格形成機制 取消醫用耗材加成所減少的合理收入，由價格調整以及財政補助予以補償，但各地方政府根據財政情況，補償比例及具體舉措略有不同。價格的動態調整應以體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務項目為主，同時，避免基于歷史數據的補償測算，局限于對公立醫院取消耗材加成部分的補償，忽略了對公立醫院開展高新技術的支持，而新技術、新業務的開展離不開醫用耗材，特別是高值醫用耗材的使用[15]。因此，應建立健全動態價格調整機制。

5.3 加強“三醫聯動”，完善共建共享機制 醫療衛生綜合改革是一項系統工程，必須讓醫療、醫保、醫藥三方面改革聯動，醫保是基礎，醫療是核心，醫藥是關鍵。“三醫”缺乏聯動則無法切實遏制醫療費用不合理增長，亦難以有效緩解“看病貴”問題[16]。因此，政府須重視改革的系統性、協同性和整體性，建立“三醫聯動”的常態機制，共同研制取消醫用耗材加成的細化實施方案。衛生部門依據醫療機構運行情況提出調價需求，聯合物價和醫保部門進行前期測算，制訂調價方案；醫保部門根據基金運行情況，制訂醫保支付與價格改革的銜接政策；進一步加強醫用耗材生產與流通領域的監管，完善醫用耗材的集中采購制度，將節省的資金用于醫療服務價格的調整中[17]。

5.4 優化信息技術支持，提升綜合監管能力 綜合監管是政策得以科學有效執行的重要保障，而完善的數據和技術支持是綜合監管的基礎。為切實緩解患者的疾病負擔、保障公立醫院可持續發展，首先需要減少醫用耗材價格虛高的情況，建議建立醫用耗材價格常態化監測機制，特別是高值醫用耗材的價格變動情況，動態監測高值醫用耗材的成本，并建立醫用耗材的集團采購模式，降低采購成本。同時，將議價后的最終價格進行掛網，供各公立醫院參考。探索建立醫改監測信息共享系統，聯通政府各部門及醫療機構的數據，定期收集、分析、評估醫療機構的運營、醫用耗材使用情況等數據，為未來政策的動態調整提供參考。