肝硬化相關營養不良

歐鵬程 陳軍

肝臟疾病是我國發病率較高的疾病之一。慢性肝病患者在疾病進程中經常出現營養不良，其程度與肝臟失代償呈正比，會增加并發癥的發生率，直接影響患者總體生存率。尤其是在難治性腹水、反復入院、膽汁淤積性肝硬化或長期持續酗酒的患者中營養不良發生率更高[1]。通過積極評估和改善患者營養狀況及生活質量，營養不良能得到相應改善[2]。近年來，國內外陸續發布了慢性肝病及肝硬化營養診治指南，對慢性肝病及肝硬化患者的營養篩查、評估和治療提出了很多推薦意見。

一、營養不良的原因

導致慢性肝病患者營養不良的原因是多方面的。在肝細胞損傷時，能量代謝主要來自脂肪和肌肉組織的分解，從而導致能量供應減少。

臨床上，肌肉減少癥(肌萎縮)被認為是慢性肝病營養不良的主要表現，表現為肌肉質量的減少，力量或體力低下。具體發生機制目前仍不明確，較認可的是肝硬化患者由于體內低睪酮、高內毒素水平、慢性炎癥、慢性高血氨癥、肌生長抑制素增加和線粒體功能障礙等，可能增加肌肉的消耗導致肌肉含量減少[3]；除此之外，肝硬化患者行動不便和活動減少可能會進一步加重這種情況[4]。而臨床上更容易被忽視的是，在失代償性肝硬化患者中，蛋白質等攝入不足加重營養不良。

二、肝硬化營養不良的營養評估與篩查

慢性肝病和失代償期肝硬化患者應將其營養狀況納入常規評估。最常用的工具是2002 年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)制定的營養風險篩查工具(NRS2002)和皇家自由醫院-營養優先工具量表(RFH-NPT)。評估主要包括主觀全面評估工具、能量代謝情況和膳食攝入評估，這些方法主要通過患者回憶完成[1,8-9]。主觀全面評估工具是通過收集患者的體質量、飲食以及消耗等內容確定患者的營養狀態。能量代謝評估主要是對進食方式、食物種類及數量以及有無消化道癥狀進行調查，并計算能量和營養素是否滿足機體需求。膳食攝入評估是評估肝硬化患者的營養攝入狀態。除常規的方法外，可考慮納入血液學(如白蛋白和轉鐵蛋白)和人體測量學(如肱三頭肌皮皺厚度、肩胛下皮皺厚度及上臂圍等)等指標綜合評價。

營養不良篩查的方法首先應通過快速營養篩查直接進行，以確定“高風險”患者。主要包括低BMI(<18)、晚期肝病(Child-Pugh C)和皇家自由醫院營養優先排序工具(包括進食狀況、活動能力、體液潴留等)陽性的患者[1, 10]。高危患者應接受包括肌肉減少在內的更為全面的營養評估，即使肥胖患者也可能是肌肉減少性肥胖癥。同時，通過詢問患者飲食攝入和食物的態度，有利于營養師進一步評估[11]。但是，由于篩查和評估主要依賴主觀判斷，其陰性預測價值不高，亟需多中心相關臨床研究來開發客觀以及量化的營養風險篩查工具。

三、肌肉減少癥

肌肉減少癥在男性中發病率明顯高于女性[12]，也是肝硬化患者死亡率增加的獨立預測因素[11]，而低蛋白飲食又是肌肉含量減少或肌萎縮的獨立危險因素[13]。因此，盡量避免禁止或限制蛋白質的攝入，即使在嚴重肝性腦病患者中，也應該根據患者耐受情況緩慢增加至目標值[1, 10, 14]。臨床中具體如何增加蛋白的攝入有待進一步研究。

評價方法上，雙能量X射線吸收掃描法可以明顯減少輻射，因此骨骼肌指數可用于肌肉減少的評估，而生物電阻抗和肌肉超聲的方法仍需進一步驗證。測量手上臂中部肌肉周長也被推薦，但容易受操作人員主觀限制。主要包括肌肉功能、握力測試和其他更為全面的評估(計時和步行或6 min步行距離測試)。這些方法還可用于評估肝硬化患者病情惡化有關的虛弱程度[15]。

四、治療

對于肝硬化患者，臨床中普遍存在的問題是因預防肝性腦病而限制蛋白質的攝入[1]，指南中對肝硬化患者也強調了營養治療的重要性[1, 5]。其中，非超重患者每天應攝入熱量30～35千卡/kg體重，蛋白質1.2～1.5 g/kg體重，還可通過早餐和夜間加餐的飲食模式來縮短空腹時間[16]。蛋白質攝入具體來看，可將總量分餐至4～6次/d的形式以改善其耐受性，蛋白質“不耐受”的肝硬化患者，可改用植物蛋白或支鏈氨基酸，但仍缺乏具體量化方案[8, 14]。

需要注意的是，住院患者反而更容易出現飲食攝入不足。一旦出現進食不足，建議口服營養補充劑或腸內營養劑，同時評估和治療微量元素的營養不良。而肝硬化且肥胖患者應適當限制熱量，同時保持充足或適當增加蛋白質的攝入量。蛋白質的量化攝入和運動對改善肌萎縮和乏力等癥狀及相關獲益有待進一步研究[17]。還有研究證實，腸內營養支持可使肝門靜脈血流增加，肝細胞營養因子水平升高，改善肝腸循環，進而改善患者營養狀態，進一步促進肝細胞的修復和再生[18]。

五、預后

營養不良不僅是肝硬化的一種伴隨癥狀，還會進一步影響疾病預后，肝硬化患者并發癥的發生與營養不良和肌肉減少的嚴重程度密切相關。肌肉減少癥是肝硬化失代償期營養不良的重要典型特征之一，與發病和死亡直接相關[1, 5]。營養不良也會增加肝硬化患者發生感染及門脈高壓相關并發癥的風險，導致住院時間延長、生存期縮短等[6]。此外，在肝硬化住院和等待肝移植的患者中，發生營養不良的死亡率明顯升高[7]。

綜上所述，肝硬化營養不良在臨床上常見，用于評估肝硬化患者營養狀況的方法也較多，例如人體測量指標、實驗室指標及主觀全面評估工具等。這些方法雖然操作簡便易行，但是應用時缺乏特異性，干擾因素過多。肝硬化患者的肌肉減少癥是近年研究的熱點，多項研究表明，肌肉減少癥是肝硬化患者不良預后的預測因子。對肌肉減少癥的評價中，CT及MRI等影像學方法是被證明有效的工具。上文介紹的多種評估工具的具體應用價值，尤其是在我國肝硬化患者中的適用性仍需大量臨床試驗予以驗證。