慢性乙型肝炎肝纖維化的無創(chuàng)診斷研究進展

莊云英 張海燕 曾清芳

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是因長期感染慢性乙型肝炎病毒(HBV)而導(dǎo)致的慢性炎癥性肝臟疾病。在我國慢性HBV感染率約為7.18%[1]。肝纖維化是肝炎發(fā)展至肝硬化的中間環(huán)節(jié)，早中期具有一定的可逆性[2]。但肝纖維化起病較為隱匿且早期癥狀不明顯，易被忽視。因此為了進一步改善患者預(yù)后，盡早掌握疾病進程并及時干預(yù)就變得尤為重要。

肝穿刺活組織檢查是診斷肝纖維化的金標準，但其具有侵入性、重復(fù)性差、易伴有疼痛、出血等并發(fā)癥等缺點，患者接受度低。這導(dǎo)致肝纖維化的臨床診斷相對困難、滯后[3]。近年來，無創(chuàng)性診斷越來越受到學者關(guān)注。無創(chuàng)診斷技術(shù)主要包括血清學標志物，聯(lián)合模型和影像學成像技術(shù)等。非侵入性診斷方式具有高適用性、可重復(fù)性以及價格合理等優(yōu)點，患者接受度較高，同時易于臨床監(jiān)測與隨訪。無創(chuàng)檢測包括如透明質(zhì)酸等單一指標；APRI、FIB-4等血清學模型的建立；FibroScan等影像學輔助檢測手段，但臨床經(jīng)驗表明此類檢測手段更適用于對肝臟疾病的初步篩查，其存在敏感度低、特異性差、易受外界因素影響等缺點，仍需進一步改進[4]。近年來，專家學者研究發(fā)現(xiàn)多種新型血清學指標也同樣具有預(yù)測肝纖維化發(fā)生發(fā)展的臨床應(yīng)用價值，基于此，本文將我們對肝纖維化的無創(chuàng)診斷研究進展作一簡要綜述。

一、單一血清學標志物

血清學檢測易于長期監(jiān)測指標動態(tài)變化，對病情進展、治療效果及預(yù)后能做出及時有效的判定。單一血清學標記物檢測通常分為直接檢測和間接檢測，現(xiàn)階段直接檢測主要檢測指標為細胞外基質(zhì)代謝產(chǎn)物，其主要反映肝纖維化發(fā)生的病理生理過程，包括透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、組織金屬蛋白酶抑制劑等，其中臨床上透明質(zhì)酸最能提示肝纖維化的程度及活動度[5]。Parsian H等選取62例慢性肝炎患者和20例對照者的血清透明質(zhì)酸，通過研究發(fā)現(xiàn)慢性肝炎患者的平均血清透明質(zhì)酸(113.4±59.2 ng/mL)濃度均高于對照組(46.6±10.5 ng/mL，P<0.001)，同時發(fā)現(xiàn)血清透明質(zhì)酸濃度與肝臟壞死性炎癥病變之間存在很強的相關(guān)性(P<0.001)，當透明質(zhì)酸濃度超過59.5 ng/mL時可考慮患者已進展至肝纖維化[6]。而間接檢測主要反應(yīng)肝功能情況的指標，包括血小板計數(shù)，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶，球蛋白，血清HBsAg，血漿銅藍蛋白，紅細胞分布寬度等。需要指出的是，上述單一血清標記物都無法特異性診斷乙肝肝纖維化，主要原因有以下幾點：(1)血清學標記物無法反映肝臟本身的基質(zhì)變化情況；(2)檢測指標易受到患者其他疾病影響，肝臟特異性較差；(3)血清標記物的異常波動不僅受乙肝肝纖維化影響，也可能與HBV感染等其他肝臟炎癥有關(guān)[7]。因此，臨床上多采用將幾項血清標記物組合形成的聯(lián)合模型以實現(xiàn)較高的診斷靈敏度及特異性。

二、血清標志物聯(lián)合模型

近年來，學者已經(jīng)提出了幾種源自血清學標志物組合的模型，包括FibroTest，F(xiàn)orns指數(shù)，AST-血小板比率指數(shù)(APRI)，F(xiàn)IB-4，F(xiàn)ibroIndex等。研究表明，聯(lián)合模型對乙肝肝纖維化的評估預(yù)測具有更高的靈敏度與特異性，進一步提高了診斷的準確性。筆者就臨床上常見的幾種血清聯(lián)合模型做以下介紹：

(一)FibroTest模型 2001年為了對丙型肝炎纖維化進行預(yù)測建立了FibroTest模型，包括2-巨球蛋白、載脂蛋白A1、結(jié)合珠蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及總膽紅素5項血清學指標[8]。大量研究表明FibroTest模型的建立對于慢性乙肝患者同樣適用，王春妍等對142例行肝臟穿刺術(shù)的慢性乙型肝炎患者進行血清學檢測時發(fā)現(xiàn)FibroTest診斷S2期的AUC為0.827；S3期AUC為0.883；S4期AUC為0.943[9]。可見FibroTest模型診斷纖維化具有一定準確性與敏感度，且與肝纖維化病理分期呈正相關(guān)。程曉靜等也根據(jù)99例行肝臟活組織檢查的慢性乙型肝炎患者進行血清檢查發(fā)現(xiàn)，S2期時FibroTest的AUC為0.805(95%CI：0.713～0.897，P<0.001)；S3-S4期時FT的AUC為0.834(95%CI：0.741～0.928，P<0.001)[10]。同樣證明了FibroTest模型對診斷HBV肝纖維化的價值。但Salkic N N等進行薈萃分析顯示盡管FibroTest在排除CHB相關(guān)性肝硬化患者方面具有較高的診斷價值，但在檢測顯著纖維化和肝硬化方面的準確性有限[11]。因此在今后的臨床研究中有必要進一步改進測試指標或?qū)⑵渑c其他非侵入性模式相結(jié)合，以提高診斷的準確性。FibroTest模型對慢性乙肝肝纖維化具有一定的診斷價值，但其靈敏性仍需大量臨床研究數(shù)據(jù)進一步驗證。

(二)APRI指數(shù) APRI指數(shù)是指天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和血小板(PLT)比率指數(shù)(Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index)。因僅需ASY和血小板計數(shù)兩項常見化驗指標便可進行計算，臨床常用于肝纖維化患者初篩時使用[12]。代倩等對265例慢性HBV感染患者行肝穿刺活檢術(shù)并計算APRI值發(fā)現(xiàn)，顯著肝纖維化患者(S2期)APRI的受試者曲線下面積(AUC)為0.736、嚴重肝纖維化患者(S3期)為0.728，可見APRI對乙肝肝纖維化具有一定預(yù)測評估價值[13]。徐燕等選取164例乙肝纖維化患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)對于中重度肝纖維化患者APRI的AUC可達0.767和0.829，可見對于中重度肝纖維化患者APRI診斷較為敏感[14]。Kim等研究表明對于重度肝纖維化患者APRI的AUC為0.69。一項8 855例顯著纖維化患者(S2期)的薈萃分析顯示，APRI平均AUC可達0.741，敏感性為70%，特異性為60%[15]。盡管APRI已被多個指南推薦為評估肝臟硬化的“完美非侵入性模型”，但多數(shù)學者認為APRI對評估HBV相關(guān)纖維化更適用于中重度肝纖維化患者，對于輕度纖維化患者APRI的敏感性和準確性并不理想。除此之外，APRI指數(shù)還受到保肝藥物、升白藥物等治療因素影響，因此APRI仍不能完全替代肝臟活檢，但對于條件有限的地區(qū)可用于臨床初篩。

(三)FIB-4模型 FIB-4計算模型于2006年由Sterling等人提出，即[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2]。大量研究表明FIB-4指數(shù)對評估HBV感染患者是否發(fā)生肝纖維化和肝硬化有一定參考價值。Xiao等的另一項薈萃分析對6 455例肝纖維化患者和6 068例肝硬化患者進行分析，結(jié)果顯示FIB-4模型對預(yù)測肝纖維化和肝硬化的AUC值分別為0.7844(95%CI：0.7450～0.8238)和0.8448(95%CI：0.7742～0.9154)[16]。俞沖等研究結(jié)果顯示，對選取的402例慢性乙肝患者進行分析，F(xiàn)IB-4與病理分期相關(guān)性為0.712(95%CI：0.0141～0.216)，其AUC為0.652。盡管一些研究表明FIB-4對肝硬化的診斷價值優(yōu)于其他非侵入性指標，但其對肝纖維化的診斷價值仍存在爭議[17]。Li Y等的一項薈萃分析對來自12項研究的1 908例肝纖維化患者和來自10項研究的2 105例肝硬化患者進行比較分析，結(jié)果顯示肝纖維化患者平均AUC為0.78(95%CI：0.74～0.81)，特異性和敏感性分別為77.0%(95%CI：70.0%～83.0%)和65.0%(95%CI：56.0%～73.0%)；對于肝硬化患者平均AUC為0.96(95%CI：0.92～1.00)，特異性和敏感性分別為96.0%(95%CI：95.0%～97.0%)和42.0%(95%CI：36.0%～48.0%)[18]。可見FIB-4在鑒別肝硬化方面比肝纖維化更具有準確性。

三、新型血清學指標的研究進展

(一)血清高爾基體73蛋白 血清高爾基體73蛋白(golgi protein 73，gp73)的發(fā)現(xiàn)源于對巨細胞性肝炎的研究。后發(fā)現(xiàn)不論是否為病毒性肝臟疾病，gp73蛋白在血清中的濃度都與疾病嚴重程度呈正相關(guān)。同時在對肝細胞癌的研究中發(fā)現(xiàn)動物模型和肝癌患者肝細胞中g(shù)p73蛋白表達活躍，血清中濃度升高[19]。賈繼東團隊最近研究表明，血清GP73結(jié)合AST和GGT可反映慢性乙型肝炎的中度至重度肝炎[20]。而之前楊穎等研究發(fā)現(xiàn)gp73蛋白除可以預(yù)測肝細胞癌的發(fā)生外同樣作用于肝硬化，對于兩者還能起到鑒別作用，當血清中g(shù)p73濃度達211.8 μg/L時，其可以鑒別是否發(fā)展至肝硬化[21]。姚明解等將678例慢性乙型肝炎患者血清采集檢測gp73蛋白濃度，并與病理結(jié)果進行比對研究發(fā)現(xiàn)gp73蛋白濃度隨肝炎和肝纖維化嚴重程度而升高，相關(guān)性分析顯示血清gp73蛋白濃度和肝纖維化程度具有相關(guān)性(r=0.434，P<0.001)。同時研究還發(fā)現(xiàn)，對于轉(zhuǎn)氨酶正常的慢乙肝患者，gp73蛋白同樣會與病情嚴重程度呈正相關(guān)。因此gp73蛋白對肝臟炎癥和肝纖維化都具有一定的診斷價值，同時還可以與反應(yīng)肝臟炎癥程度的轉(zhuǎn)氨酶形成互補關(guān)系，起到輔助診斷的作用[22]。可見gp73是近年來的一種新型無創(chuàng)檢測手段，但其診斷價值還需更多臨床研究證實。

(二)殼多糖酶3樣蛋白1 殼多糖酶3樣蛋白1(chitinase 3-like 1，CHI3L1)主要參與細胞增殖、凋亡等多種病理生理過程。Huang等研究了不同纖維化時期的患者的CHI3L1表達水平，發(fā)現(xiàn)早期纖維化患者CHI3L1表達水平相較于平穩(wěn)，但S3-S4期患者明顯升高。同時研究發(fā)現(xiàn)CHI3L1的AUC可達0.99，明顯高于肝纖維化四項指標(0.84～0.95)[23]。這表明CHI3L1具有較好的區(qū)分肝纖維化分期的能力，且具有一定的診斷價值。國內(nèi)學者李洪等收集了165例行病理檢測的慢性肝臟疾病患者，檢測其血清殼多糖酶3樣蛋白1，發(fā)現(xiàn)CHI3L1表達水平隨肝纖維化分期升高而升高，對顯著纖維化診斷的AUC為0.68，肝硬化為0.74。同時聯(lián)合了肝纖維四項指標中的Ⅳ型膠原與FIB-4，其診斷顯著纖維化和肝硬化的AUC可達0.79[24]。可見，CHI3L1蛋白對診斷顯著纖維化和肝硬化具有一定的參考價值，但目前國內(nèi)報道的預(yù)測效能存在一定差異，因此值得進一步研究。

(三)血清人尾肢同源蛋白2 血清人尾肢同源蛋白2(People end limb homologous protein 2，pygo2)也屬于近期發(fā)現(xiàn)的在慢性乙型肝炎肝纖維化的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用的蛋白，可以通過檢測患者血清pygo2水平來判斷肝纖維化程度。朱傳龍等收集了164例慢性乙型肝炎患者肝活檢組織標本和外周血清，證實pygo2表達水平與肝纖維化程度密切相關(guān)，同時研究者發(fā)現(xiàn)血清中pygo2濃度變化趨勢與其在肝臟內(nèi)表達水平基本一致，再次驗證血清pygo2蛋白濃度可以反映肝纖維化程度。通過ROC曲線分析表明當pygo2蛋白濃度達77.43 ng/mL時，其評估肝纖維化的靈敏度達81.1%，特異度達80.3%[25-26]。

(四)HBcrAg 乙型肝炎核心相關(guān)抗原(hepatitis B core-related antigen，HBcrAg)被發(fā)現(xiàn)可以預(yù)測肝臟疾病病理狀態(tài)，進而對肝纖維化程度進行臨床判斷。張占卿等通過研究發(fā)現(xiàn)對于HBeAg陽性慢乙肝患者，利用HBcrAg預(yù)測肝纖維化≥S4的ROC曲線下面積大于0.70，且其ROC 的AUC最大；對于HBeAg陰性患者，血清HBcrAg預(yù)測病理分級≥S2、≥G3及G3的0.70均具有一定價值[27]。因此血清HBcrAg有望成為預(yù)測肝纖維化發(fā)生發(fā)展的另一有效的血清學指標。但目前研究數(shù)量有限，值得進一步對不同患者進一步分層探討。

四、順時彈性成像技術(shù)

順時彈性成像技術(shù)(timely elastography,TE)是目前臨床上運用最廣泛的肝纖維化檢測指標[28]。Takemoto R等對44例肝纖維化患者進行FibroScan測量后發(fā)現(xiàn)，肝硬度值以15.0Kap為界，肝纖維化F3-4期的敏感度為67%，特異性為89%，準確性為86.4%[29]。但FibroScan檢測結(jié)果存在易受患者體型、肋間隙大小、肝臟炎癥壞死程度、總膽紅素以及人為因素的影響，相關(guān)研究指出對于肝硬度值(LSM)處于7.4～9.4灰度區(qū)間內(nèi)的乙肝患者，其是否已進展至肝纖維化仍有待進一步商榷。指南中也明確指出，對于膽紅素正常且未進行抗病毒藥物治療的患者，若LSM值為7.4～9.4可考慮行肝臟病理活檢術(shù)[1]。FibroScan作為一影像學無創(chuàng)診斷技術(shù)，對肝纖維化的診斷具有一定的臨床運用價值，但其準確性與敏感性仍需進一步提高。

五、總結(jié)及展望新

綜上所述，盡管目前對肝臟纖維化及分期的診斷大多還是依賴有創(chuàng)的肝臟穿刺活檢，且近年來侯金林教授團隊的qFibrosis技術(shù)、尤紅教授團隊的“北京標準-PIR評分標準”對有創(chuàng)肝纖維化檢測起到了推動作用。但不可否認，有創(chuàng)檢測其自身局限性未能被廣大患者所接受。無創(chuàng)學診斷研究仍是日后肝纖維化診斷的重要方向。傳統(tǒng)無創(chuàng)學診斷指標經(jīng)基礎(chǔ)實驗、臨床研究等證明對乙肝肝纖維化的預(yù)測都具有一定價值，但其特異性與敏感性仍需進一步提高。新型無創(chuàng)檢測指標如pygo2、gp73等已開展了小范圍的研究隊列，今后值得大研究樣本，采用多中心聯(lián)合繼續(xù)探索，建立一個更為嚴謹有效的無創(chuàng)診斷模式。