肝硬化患者急性腎損傷時凝血系統改變的意義

宦紅娣

傳統觀點認為，肝病患者因凝血纖溶系統異常存在出血傾向，在侵入性操作前常預防性輸注血制品以減少出血風險。然而越來越多的研究表明，肝病患者的出血傾向可以是低凝狀態導致的，但更可能是門脈高壓引起的內臟出血所致。此外，肝病同時存在促凝和抗凝途徑異常，總的凝血功能似正常[1]。體外研究表明，輸注新鮮冰凍血漿對凝血指標無作用，因此，輸注血制品或使用藥物干預可能不需要或是無效的[2]。

近年來，大量研究表明肝病患者存在血栓形成傾向，至少某些患者存在高凝傾向，可能增加患者靜脈血栓和門靜脈血栓的風險。然而不是所有肝病患者的出血都是低凝狀態；同樣，不是所有的血栓形成都是由高凝傾向造成的，如門靜脈血栓形成目前即存在爭議，有觀點認為大部分或主要與門靜脈血流降低有關，而不是促凝系統的改變。

同樣的變化在腎功能衰竭的患者中也存在，過去認為腎衰竭患者易出血，現在則認為有靜脈和動脈血栓形成的高風險。腎病患者最典型的凝血功能缺陷是血小板功能下降，但這類患者的出血大部分由貧血造成，而非血小板功能障礙[3]。肝衰竭、腎衰竭患者獲得性血小板功能缺陷可能被顯著升高的血小板黏附蛋白von Willebrand因子(VWF)水平所代償[4-5]。臨床發現肝病患者合并的腎衰竭與出血傾向有關，如肝移植中的出血隨著腎功能的下降而增加[6]。急性肝功能衰竭(ALF)中自發性出血雖然少見，但在接受腎臟替代治療的患者中更常見[7]，急性腎損傷(AKI)增加肝硬化患者穿刺后的出血風險[8]。

Zanetto等[9]報道肝硬化和AKI引起的凝血纖溶系統變化，以評估肝病合并腎衰患者出血風險的增加是否歸結于凝血系統的異常。該研究比較了肝功能相似伴或不伴AKI的患者，提示體外血小板功能顯著下降，而VWF水平則無變化。血小板功能的下降與血小板減少的程度無關，AKI恢復后血小板功能改善到無AKI患者的水平。該研究結果與無肝病的腎衰患者一致，提示血小板功能缺陷與肝硬化和AKI患者的出血有關。血小板功能通過全血血小板聚集試驗評估，但血小板黏附和VWF的作用并未體現，血液流動情況下血小板的黏附和聚集功能，體內血小板活化的標志物等仍需要進一步的實驗研究來證實。肝硬化時AKI誘導的血小板功能異常確實導致原發性凝血纖溶系統的異常。凝血蛋白水平較低的AKI患者AKI恢復概率增加。凝血酶-抗凝血酶水平反映體內凝血系統的活化，在AKI患者中水平更高。凝血因子水平的變化反映了高凝狀態，部分基于內源性凝血酶能力(ETP)比例。體外實驗表明，AKI和非AKI患者凝血酶合成能力相似，強調ETP比例可能會產生誤導[10]。筆者認為，凝血功能不受AKI影響，但體內腎損傷可能觸發凝血。XIII因子的功能是使聚合的纖維蛋白凝塊交聯，形成穩定的纖維蛋白多聚體，AKI患者血漿XIII因子水平降低，該研究認為其是低凝成分，肝硬化患者的纖維蛋白凝塊有高凝特性，可被AKI增強，AKI本身也可導致纖維蛋白凝塊高凝結構形成。未來需要應用已有的功能性實驗來評估伴或不伴AKI的肝硬化患者纖維蛋白凝塊的結構特性，XIII因子水平的降低可能被纖維蛋白凝塊的高凝傾向所補償。

總之，Zanetto等的研究證實了肝硬化患者發生AKI時凝血系統發生了額外變化，而AKI恢復時則相反。如果出血風險和AKI直接相關，可能的干預手段除了積極改善腎功能外，還包括貧血的最佳治療(改善血小板功能從而改善凝血功能)、輸注血小板或在無潛在肝病的腎衰竭患者應用去氨加壓素。