雙胎妊娠兩次經陰道宮頸環扎成功分娩一例并文獻復習

章師平，張紅，孫美果

宮頸機能不全是指宮頸口松弛，無法支撐妊娠至足月，常表現為無痛性宮頸口擴張，直至宮口開全，胎兒娩出，是導致妊娠晚期反復流產和早產的主要原因之一，但其發生機制尚不明確?？赡苁窍忍煨詫m頸發育異常，如遺傳學因素[1]或種族差異[2]所致，也可能是后天的宮頸操作及手術所致，如宮頸擴張或宮頸錐切。目前用來治療宮頸機能不全的方法主要包括期待療法和宮頸環扎術，臨床以宮頸環扎術為主，其能明顯延長孕周，提高妊娠成功率，改善圍生結局。宮頸環扎術常被推薦應用于單胎妊娠，對于雙胎妊娠的應用尚缺乏足夠的循證醫學依據。本文報道1 例雙胎妊娠經2 次宮頸環扎獲得2 名健康活嬰的病例情況，并通過文獻復習，探討宮頸環扎術在雙胎妊娠中的應用。

1 病例報告

患者 女，33 歲，因宮內雙胎妊娠，22+5周，B 超發現宮頸管縮短半天，于2018 年1 月5 日由安徽醫科大學第四附屬醫院（我院）收入院。患者在2011 年足月妊娠順產一健康女嬰，2015 年孕14+周因胚胎停止發育行藥物流產+清宮術一次，后正常性生活未避孕1 年余未孕。于國外行輔助生殖助孕，2017 年8 月16 日移植2 枚囊胚，核實預產期為2018 年5 月5 日。妊娠早期B 超示：雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。妊娠期未行唐氏綜合征產前篩查，未行羊水穿刺檢查。上級醫院定期產檢，2018 年1 月5 日上級醫院排除畸形進行彩色超聲示：宮內妊娠，雙活胎，宮頸機能不全（宮頸內口呈V 型寬約18 mm，有效宮頸長約10 mm），建議行宮頸環扎術，因無床位轉入我院。入院后查體：體溫正常，血壓正常，無胸悶胸痛，無呼吸困難，腹部膨隆，軟，無明顯宮縮，無陰道出血流液。宮高26 cm，腹圍87 cm，胎心135～150 次/min。婦科檢查可見陰道少許白色分泌物，胎膜未破，宮口1 指松，可見羊膜囊。白帶常規檢查示：霉菌陰性，滴蟲陰性，細菌性陰道病陰性。初步診斷：①孕22+5周，孕3 產1；②試管嬰兒雙胎妊娠；③宮頸機能不全。完善相關檢查，排除手術禁忌證，與患者及家屬溝通因未行唐氏綜合征產前篩查及羊水穿刺檢查，不能排除胎兒染色體異?？赡苄?，其簽字要求行宮頸環扎術。遂于入院當日在腰硬聯合麻醉下行經陰道宮頸環扎術，采用改良的McDonald 術式。術前予硫酸鎂靜脈滴注預防子宮收縮。

患者麻醉滿意后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，置入導尿管，術中見宮頸長約1 cm，容1 指松，可見羊膜囊。充分消毒宮頸陰道，取頭低位，用鼠齒鉗夾宮頸6 點和12 點位置向外下方牽拉，暴露宮頸，于宮頸內口水平。用中圓針10 號減張線，于宮頸1 點處進針，穿過子宮頸黏膜下層，于11 點出針，穿入空心塑料管，10 點進針，8 點出針，再次穿入自制空心塑料管，沿宮頸一周，最后在2 點出針，打結，宮頸口容指尖，保留線頭長約3 cm。術后給予預防感染，硫酸鎂抑制宮縮，黃體酮保胎等對癥治療。

2018 年1 月18 日復查B 超示：宮頸內口呈U 型擴張，閉合宮頸管長度約13 mm。與患者及家屬溝通后要求繼續保胎，予以阿托西班靜脈泵入+黃體酮軟膠囊陰道給藥繼續預防宮縮，地塞米松促胎肺成熟處理，定期復查相關指標。2018年2 月6 日復查B 超提示宮頸內口呈V 型擴張，閉合宮頸管長度約15 mm。2018 年2 月14 日自訴陰道分泌物增多，陰道內有拉扯感，行陰道檢查見宮口開大3 cm，環扎線松弛在位，羊膜囊膨出；宮頸完整，無裂傷。白帶常規未見明顯異常，未觸及明顯宮縮。與患者及家屬溝通，知情同意后再次行緊急宮頸環扎術，拆除原環扎線，再次宮頸環扎術式同第1 次，術后宮頸長度約1.5 cm。手術順利，術后給予抑制宮縮、預防感染等處理。2018 年2 月27 日陰道檢查見宮口開大3 cm，繼續硫酸鎂保胎，再次促胎肺成熟，因我院無新生兒科，患者于孕30+4周轉上級醫院進一步診治。孕32 周患者因宮縮無法抑制，一胎橫位，一胎臀位，剖宮產助娩兩活男嬰，Apgar 評分均為10 分-10 分-10 分，體質量分別為2 000 g 和1 800 g，因早產轉新生兒科監護治療，好轉后出院，現母兒均體健。

2 討論

宮頸機能不全又稱宮頸松弛癥，是指宮頸在沒有分娩體征和癥狀的情況下自發地開始擴張和消失。目前診斷標準不一，主要符合以下標準中的第1條及其他任何1 條即可確診：①有明確的妊娠中期自然流產史；②流產時常無明顯腹痛，無明顯子宮收縮而宮頸管消失，宮口擴張，羊膜囊突出甚至胎膜早破，胎兒娩出；③非妊娠期行宮頸檢查，8 號宮頸擴張棒無阻力地通過；④非妊娠期超聲測量宮頸長度＜25 mm 或寬徑＞6 mm；⑤非妊娠期子宮輸卵管造影證實子宮峽部漏斗區呈管狀擴大[3]。宮頸機能不全患者易導致妊娠晚期無痛性流產或極早產，為妊娠婦女帶來嚴重的身體及心理損害，極早產嬰兒并發癥多，給家庭和社會帶來沉重負擔。目前治療宮頸機能不全的主要手段是宮頸環扎術，其指征主要包括：①以病史為指征，又稱預防性宮頸環扎術，典型的病史為有3 次及以上的妊娠中期自然流產或早產史，一般建議于妊娠12～14 周手術；②以體格檢查為指征，又稱緊急宮頸環扎術，是指在妊娠中期排除臨產及胎盤早剝的前提下，體格檢查發現宮口已張開，甚至羊膜囊已脫出宮頸外口，除外感染、宮縮及其他禁忌證后進行的環扎術；③以超聲為指征的宮頸環扎術，既往有妊娠晚期流產或早產史患者，本次妊娠為單胎，妊娠24 周前超聲檢查宮頸長度＜25 mm，可行以超聲為指征的宮頸環扎術，又稱應急性宮頸環扎術[4]。宮頸環扎術后，妊娠達到37 周或以后應拆除環扎的縫線。特殊情況下，如胎膜早破、不可抑制的宮縮或感染，需隨時拆除縫線。目前使用的標準陰式宮頸環扎術包括改良的McDonald 和Shirodkar 術式。各種預防措施主要針對單胎妊娠，但對多胎妊娠尚缺乏充足的循證醫學證據。本例患者雖無明確的妊娠中期自然流產史，但有妊娠中期引產史，存在宮頸操作。此次為雙胎妊娠，宮腔壓力大，于孕22+5周時超聲示宮頸內口呈V 型，寬約18 mm，有效宮頸長約10 mm，若不進行積極處理，可能會隨時流產，患者此次為輔助生殖助孕，望盡可能延長孕周，分娩存活新生兒。綜合考慮以上因素，我院對其采取積極的治療措施，實行2 次宮頸環扎術，雖然妊娠未足月，但雙胎妊娠至孕32 周，出生后評分好，現母兒均體健，結局滿意。

Liu 等[5]研究表明宮頸環扎術是防止復發流產或晚期胎兒丟失的一種有效技術手段，無論是預防性宮頸環扎術還是治療性宮頸環扎術，均可降低復發性流產或早產的發生率，并有效延長妊娠期。Sneider等[6]統計了丹麥1997—2012 年發生第一次妊娠中期流產或極端早產（16+0～27+6周）的患者信息共9 602例，將其表型分為8 種（包括胎兒畸形、多胎妊娠、子宮異常、胎盤功能不全、產前出血、宮頸機能不全、胎膜早破和宮內胎兒死亡），發現妊娠中期流產或極端早產的總復發率為7.3%，其中未行宮頸環扎術的宮頸機能不全患者的復發率高達28%，而預防性宮頸環扎術使復發率顯著降低。

宮頸環扎術的方式包括經陰道宮頸環扎術和經腹宮頸環扎術，經腹宮頸環扎術又分為傳統開腹手術和腹腔鏡手術2 種術式。經陰道宮頸環扎術較為方便、安全、直接，隨時可經陰道觀察環扎線情況，可隨時拆除環扎線。經腹宮頸環扎術需要在妊娠前或中孕早期進行，子宮增大影響術野，妊娠期行宮頸環扎術有誘發宮縮導致流產或極早產等風險，且分娩時需剖宮產終止妊娠。Ishioka 等[7]研究指出，雖然使用不能吸收的縫線進行宮頸環扎術可能存在發生各種并發癥的風險，且需要二次額外的剖宮產手術，但經腹宮頸環扎術對那些由于復雜的宮頸操作（如宮頸錐切或宮頸徹底切除）導致的宮頸機能不全患者是非常安全和有效的。蔣倩穎等[8]認為妊娠早期行經腹腔鏡宮頸環扎術較妊娠中期行經陰道宮頸環扎術具有更高的安全性。而對于既往經陰道宮頸環扎失敗的患者，妊娠前“極簡式”經腹腔鏡宮頸環扎術是一種安全有效的治療方法[9]。郭艷[10]報道了1 例孕11 周，因宮頸癌治療，宮頸陰道段消失的患者行腹腔鏡下經腹宮頸環扎術并最終母子平安，并認為腹腔鏡下宮頸環扎術應取代傳統的開腹宮頸環扎術。經腹宮頸環扎不能隨時觀察環扎線的情況，Vigoureux 等[11]報道了經腹宮頸環扎術后可采用經腹三維超聲監測腹內宮頸峽部的環扎帶。雙胎妊娠的婦女早產的發生風險增加，超聲檢查宮頸長度是自發性早產的有力預測因素[12]。Melamed 等[12]對441 例雙胎妊娠婦女共進行了2 826 次宮頸測量，將宮頸長度變化歸為4類，第Ⅰ類宮頸長度穩定，第Ⅱ類宮頸早期進行性縮短；第Ⅲ類宮頸晚期縮短，第Ⅳ類宮頸早期縮短但有平臺期，結果發現第Ⅱ類妊娠34 周前早產發生率最高。此外，Song 等[13]認為選擇性宮頸環扎術后定期超聲檢測宮頸長度有助于預測早產的發生。本例患者術后2 周復查超聲，閉合宮頸長度僅13 mm，及時對癥處理，盡可能延長孕周，提高胎兒存活率。

目前國內外關于宮頸環扎術治療宮頸機能不全的報道主要針對單胎妊娠，可能是由于雙胎妊娠宮腔壓力大，本身重力作用就可能導致宮頸縮短，且雙胎妊娠婦女妊娠并發癥較多，術后并發癥發生風險增加，效果不確切。但對于輔助生殖助孕，妊娠期超聲發現的宮頸管明顯縮短，無明顯宮縮的雙胎妊娠婦女，若無明顯禁忌證，患者知情同意后可選擇經陰道宮頸環扎術，術后對癥處理，盡可能延長孕周，減少流產的發生，獲得良好妊娠結局。