剖宮產術后再次妊娠陰道試產的研究進展

邢宇，陳萱

剖宮產術自公元前600 年起源以來，主要用于處理難產，目前仍然是用于終止高危妊娠及異常分娩的主要方式。20 世紀70 年代，隨著麻醉及手術技術的改進，剖宮產術安全性不斷提高，既往對剖宮產指征掌握不嚴格及社會心理因素的影響造成無指征剖宮產增加，剖宮產率逐年上升[1]。近年隨著我國生育率逐年走低、全面二胎生育政策的放開，剖宮產術后再次妊娠的孕婦群體增加。20 世紀美國學者Graigin 提出“一次剖宮產，永遠剖宮產”的理論，因此為保證母嬰安全，提倡此類孕婦行重復剖宮產術的方式終止妊娠，但該方式增加了母體產后出血、副損傷、盆腹腔粘連加重等并發癥的風險。隨著愛母理念的提出和醫療技術水平的不斷提高，國際產科學界逐漸意識到剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）及剖宮產術后再次陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的可行性。雖然國內外已發表多個TOLAC 指南，但醫療水平不均、對TOLAC 的認識水平差異，對TOLAC 適應證的判斷不一致及對其潛在的子宮破裂風險的不同處理態度限制了TOLAC 的廣泛推廣?，F參照近年發表的TOLAC 及VBAC 的相關文獻及指南，對TOLAC 的適應證、禁忌證進行總結，并從產前及產時評估管理等方面對增加TOLAC 可行性進行分析，以期為進一步推行TOLAC 及VBAC 的工作提供參考。

1 TOLAC 及VBAC 概述

近年既往高剖宮產率所造成的危害逐漸引起國際產科學界的注意，為降低剖宮產率并減少因剖宮產術后再次妊娠孕婦群體所帶來的剖宮產率的反彈，保障母兒安全，自20 世紀70 年代，國際產科學開始嘗試開展TOLAC 的工作。1978 年，Merrill 和Gibbs 提出VBAC 的成功率可高達83%，20 年內美國嘗試VBAC 的比例由2%增至28%[2]。美國婦產科醫師學會（ACOG）統計單次剖宮產史孕婦VBAC 成功率高達60%～80%，國內的相關研究開展以來，VBAC 的成功率在75%～85%之間[3]，并且大量循證研究及大型病例研究進一步證實了VBAC 的安全性。2010 年美國國立衛生研究院（NIH）對TOLAC 和VBAC 的安全性進行審議，并規范了TOLAC 的適應證。2015 年英國皇家婦產科醫師協會（RCOG）制訂了“前次剖宮產再次妊娠指南”。2016 年中華醫學會婦產科學分會結合我國國情制訂了“剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識”。2019 年ACOG對剖宮產后陰道分娩指南做出更新，根據循證醫學證據的級別，對TOLAC 做出三級推薦。逐漸提高的成功率和逐漸完善的臨床技術支持，提示TOLAC 可作為剖宮產術后再次妊娠孕婦的更多選擇，同時成功VBAC 的增加也可顯著降低總體剖宮產率。

2 剖宮產術后再次妊娠分娩方式的對比

目前，剖宮產術后再次妊娠面臨兩種分娩方式：選擇性重復剖宮產術（elective repeat cesarean delivery，ERCD）或TOLAC。

2.1 ERCD 的優勢因助產技術和緊急剖宮產搶救條件的差異，試產失敗所增加的多種并發癥風險限制了TOLAC 的安全，一項調查報告發現TOLAC成功的孕婦子宮破裂的發生率為0.1%，ERCD 成功的孕婦子宮破裂的發生率為0.05%，而一旦試產失敗，子宮破裂的風險將增加20 倍[4]。大出血、輸血、子宮切除、產褥感染、切口感染，新生兒窒息，甚至母嬰死亡風險均增加[5]。張珊珊等[6]研究發現，與ERCD 相比，VBAC 成功后母嬰并發癥發生率更低，住院時間更短，但TOLAC 失敗后絨毛膜羊膜炎及產褥感染發生率卻明顯升高；新生兒1 min 和5 min Apgar 評分也降低，新生兒風險增加[7]。因此目前我國剖宮產術后再次妊娠孕婦仍以ERCD 為主，其好處在于妊娠足月后行擇期手術，可有效避免緊急剖宮產和子宮破裂的風險，并且減少新生兒缺血缺氧性腦病的發生。

2.2 TOLAC 的優勢ERCD 是導致產后出血的重要因素，而TOLAC 時產程不斷進展，子宮收縮不斷增強，可明顯降低產后出血發生率；剖宮產術后可出現不同程度的盆腹腔粘連，使ERCD 的難度明顯增加，可能導致術中延長切口、創面增大、副損傷及子宮內膜異位風險增加，以及術后切口愈合不良及感染、原有粘連加重、慢性盆腔疼痛、子宮活動受限等情況，并且多次剖宮產導致再次妊娠時瘢痕妊娠、胎盤植入、前置胎盤等胎盤異常情況增加，增加大出血及子宮切除風險，而TOLAC 可避免重復手術對子宮及盆腹腔的二次損傷及后遺癥，減少產褥感染及產后疼痛。對于多次剖宮產史孕婦，在子宮破裂風險相似的情況下，進行TOLAC 避免強制剖宮產獲益更多[8]。胎兒在TOLAC 過程中可從母體獲得免疫球蛋白G（IgG），并且經受宮縮和產道的擠壓，胎肺功能得到鍛煉，呼吸道內羊水和黏液排出，新生兒吸入性肺炎、肺透明膜病及遠期呼吸系統疾病的發生率明顯降低。Black 等[9]研究發現，ERCD 與兒童哮喘住院的風險增加相關。比較剖宮產術后再次妊娠孕婦不同分娩方式的并發癥總發生率發現，TOLAC 失敗后轉剖宮產者并發癥率最高，VBAC 成功者并發癥發生率最低，而ERCD 居中。因此不斷提高對TOLAC 適應證的把控，保障TOLAC 過程中母兒安全，提高VBAC 的成功率，對于剖宮產術后再次妊娠孕婦有非常積極的意義。

3 TOLAC 及VBAC 的適應證及禁忌證

參照ACOG、RCOG 相關指南以及我國的VBAC專家共識，對TOLAC 及VBAC 的適應證及禁忌證總結如下。

3.1 適應證妊娠間隔≥18 個月；既往單次子宮下段橫切口剖宮產史，術中切口無撕裂、術后切口愈合良好，無產褥感染，無再次子宮損傷史；具有陰道分娩條件，無嚴重的影響分娩的內外科合并癥；前次剖宮產指征不存在，未出現新的剖宮產指征；產前B 超檢查子宮前壁下段（原切口瘢痕處）連續性無缺損；醫療機構具有緊急剖宮產的搶救條件；患者充分知情同意[3，10-11]。

3.2 禁忌證前次剖宮產為高位縱切口的古典式剖宮產，子宮下段縱切口，倒T 或J 形切口，或廣泛子宮底部手術；既往子宮破裂史；合并子宮切口憩室或憩室修補史或其他子宮手術史；前次剖宮產合并產褥感染、晚期產后出血；具有前次或新的剖宮產指征；≥2 次剖宮產史；B 超提示胎盤位置異常，可疑黏連、植入或前置胎盤；陰道分娩禁忌證；機構無搶救條件；患者及家屬拒絕[3，10-11]。

4 TOLAC 及VBAC 的可行性及成功的保證

4.1 轉變圍生保健模式提高人群接受度轉變剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的圍生保健模式，需要鼓勵和提高醫務人員對于TOLAC 及VBAC 的積極性，制定合理的TOLAC 可行性標準。有學者對日本婦產科學會圍生期數據庫中所能收集到的數據進行分析發現，在母兒并發癥無明顯差異的情況下，日本TOLAC 比例明顯低于其他國家，76.4%的醫院根本沒有進行過TOLAC，在設施完善的圍生醫療機構，58.7%的孕婦沒有進行TOLAC[12]。而一項關于加拿大地區醫務人員對開展TOLAC 態度的統計調查研究顯示，78%的參與者認為應該積極鼓勵TOLAC，并且部分省份醫療機構報告顯示嚴格把控適應證為一次以上剖宮產史的患者提供TOLAC 更有益處[13]。劉海燕等[14]研究報道VBAC 成功率為81.9%，高于國內外平均水平，這與研究過程中對孕婦進行孕期和入院時、產時多次評估，嚴格把控TOLAC 指征有關。重視圍生保健，需要孕期對此類孕婦進行充分評估，提供針對性強的身心護理及指導，通過孕婦學校的宣傳教育，讓孕婦及其家屬對TOLAC 及VBAC 有正確的認識，提高接受度。有研究發現，通過構建關于TOLAC 的醫務工作者查房學習-醫患咨詢指導援助-提供以患者為中心的自主學習教育資源的捆綁模式，TOLAC 誘導率從5%增加到11%，ERCD 率下降了10%，且母兒并發癥風險無明顯增加[15]。Kaimal等[16]則認為給予患者關于TOLAC 可能性的個體化信息，參考患者對分娩方式的個人傾向及讓家庭成員參與決策過程，可以顯著提高TOLAC 率。

4.2 產前準確評估孕婦的可行性條件（相關因素）

4.2.1 孕婦年齡、體質量指數（BMI）及孕產次、妊娠間隔兩次分娩間期較短、年齡較輕的孕婦對于選擇TOLAC 接受度更強[17]，這可能是部分研究中認為較低的孕婦年齡與VBAC 成功具有相關性的原因。當孕婦年齡＞35 歲，BMI≥30 kg/m2時，一般認為VBAC 成功率下降。剖宮產術后2～3 年，以結締組織為主的子宮瘢痕肌肉化狀態最佳，目前臨床上對于有再次生育要求的此類孕婦，通常建議與前次妊娠間隔2 年[18]。Tonos 等[19]研究發現，當兩次妊娠間隔＜6.3 年和分娩間隔＜24 個月時，VBAC 成功率明顯增加，而分娩間隔＜19 個月時成功率下降，但前次剖宮產子宮切口采取全層縫合或分層縫合的縫合方式之間的VBAC 成功率差異無統計學意義（P＞0.05），而孕產次對TOLAC 并無影響（P＞0.05）。

4.2.2 既往陰道分娩史、前次剖宮產臨產狀態及前次剖宮產指征、自然臨產研究表明，存在既往陰道分娩史或前次剖宮產有臨產、試產經歷，本次妊娠自然臨產及前次剖宮產指征為胎位異常、胎盤異常、妊娠合并癥、胎兒窘迫等因素的孕婦，因機體對前列腺素具有較高的敏感性，軟產道易于擴張，TOLAC 過程中產程進展更快，VBAC 成功率更高[20]。有學者也強調了既往陰道分娩史在構建預測模型中的重要性[21]。

4.2.3 胎兒估重或新生兒體質量、臨產孕周、子宮肌層厚度（RMT）、臨產時宮頸Bishop 評分臨產時宮頸條件Bishop 評分和孕周、胎兒估重、前次剖宮產時臨產及本次自然臨產為TOLAC 相關因素，且Logistic 回歸分析提示臨產孕周、Bishop 評分及自然臨產為獨立影響因素[22]。臨產時宮頸Bishop 評分越高，TOLAC 成功率越高；臨產孕周越小，子宮破裂風險相應降低，這也與新生兒體質量降低有關[22]。B 超技術的不斷發展為臨床上估算胎兒體質量及子宮下段肌層厚度（RMT）提供了極大的幫助，而二者與TOLAC 可行性相關。研究發現，巨大兒與TOLAC 的失敗顯著相關，胎兒估重在3 300～3 500 g 時，VBAC成功率較高[23]。但Fox 等[24]則報道孕婦年齡、BMI、胎兒估重、引產與宮頸擴張與較高的VBAC 成功率無關（P＞0.05）。目前RMT 的標準及預測價值尚有爭議。Jastrow 等[25]認為1.4～2.0 mm 的RMT 可作為選擇TOLAC 的臨界范圍；而Tonos 等[19]則認為當RMT＜3 mm 或2.5 mm 時，通常傾向于ERCD，以預防孕期出現自發性子宮破裂。國內有研究認為1.5 mm 可作為TOLAC 的臨界值[26]，而有研究認為依據我國國情開展VBAC 應更為謹慎，推薦3 mm 為參考值[27]。相關指南及專家共識對RMT 切割值（cut off 值）尚未做出參考指導，且更多的相關臨床研究結果傾向于RMT 與TOLAC 子宮破裂風險無確切相關，但目前國內外仍普遍采用3 mm 作為臨床參考值[3，10-11]。

4.3 TOLAC 可行性的預測模式隨著研究進展，為預測VBAC 成功率，基于TOLAC 可行性相關因素，構建了多種多因素聯合的VBAC 預測模型。多數模型普遍將孕婦年齡、BMI、妊娠間期、分娩孕周、前次剖宮產指征、陰道分娩史、是否自然臨產、宮頸條件Bishop 評分、胎兒體質量等指標納入評估參考，可對TOLAC 可行性進行較好的預測和評估。Grobman 等[21]以產婦年齡、BMI、種族、陰道分娩史及剖宮產潛在復發指征構建模型預測760 例子宮下段橫切口剖宮產史孕婦TOLAC 成功率，發現該模型具有較高準確性，且在美歐、加拿大及日本均得到驗證，但因該模型陰道分娩史權重過大，不適用于中國國情。一項關于預測VBAC 成功率曲線模型的回顧性隊列研究發現，當加入患者入院時變量后顯示出更高的預測成功率，且入院變量分析顯示，宮頸擴張＞2 cm 是VBAC 成功的最強預測因素[28]。詹衛星等[29]認為產前BMI＜25 kg/m2聯合臨產時Bishop 評分≥6 分可較好地預測VBAC 的可行性，且安全性較高。關于VBAC 成功相關因素的Logistic 回歸分析則提示，既往陰道分娩史和縮宮素引產與VBAC 成功呈正相關[30]。另有關于前次剖宮產史的40 歲以上高齡產婦群體的研究發現，18.2%產婦選擇TOLAC，VBAC 成功率在62.3%，影響因素分析發現前次剖宮產指征與本次妊娠胎兒體質量對TOLAC 結局具有較強預測價值[31]。Manzanares 等[32]提出，以自然分娩史、估計胎兒體質量＜3 775 g，既往剖宮產為選擇性剖宮產或胎兒窘迫原因，兩次分娩間隔＜2 290 d 為指標構建VBAC 成功的預測模型，敏感度可達75%。而徐嬿等[23]以孕婦年齡（＜35 歲）、妊娠間期（＞18個月）、自然臨產、宮口已開、宮頸容受≥80%、新生兒出生體質量（＜3 500 g）及前次剖宮產指征（胎位異常、前置胎盤、妊娠期并發癥、胎兒窘迫、羊水過少）構建評分模型，5～8 分者VBAC 成功率可高達92.5%，且更簡便易行。

4.4 臨產前及分娩的輔助手段子宮破裂是貫穿TOLAC 全過程最嚴重的并發癥，必須做到早發現、早識別、早處理，保障母兒安全。而子宮破裂的臨床表現多樣，目前認為異常的胎心監護圖是子宮破裂最早、最常見的征象。2010 年NIH 強調了產程持續胎心監測（CTG）以及實施TOLAC 的醫療機構需具備緊急剖宮產搶救條件的重要性[33]。丹麥產科醫生評估CTG 在預測子宮破裂風險中發現，CTG 對于子宮破裂的追蹤及預測作用在TOLAC 產婦與非TOLAC 產婦間差異無統計學意義（P＞0.05）[34]。而國內研究報道，CTG 正常的TOLAC 產婦子宮破裂率明顯低于異常者，且產后出血、新生兒Apgar 評分及臍動脈血氣結果較好[35]。與自然臨產TOLAC 孕婦比較，具備引產指征時選擇合適安全的引產方式，母兒并發癥風險無增加，且TOLAC 孕婦產程進展與初產婦無明顯差異[36]。

對TOLAC 孕婦進行藥物引產和催產中，不同藥物造成子宮破裂的風險依次為縮宮素1.1%、前列腺素E22%、米索前列醇6%[37]，因后兩種藥物子宮破裂風險較高，國內外指南均不推薦。對于宮頸條件成熟的孕婦使用縮宮素引產，宮頸條件不成熟孕婦通過宮頸擴張球囊促成熟后縮宮素引產，必要時人工破膜，對未臨產孕婦進行TOLAC 誘導，均可顯著降低ERCD[38]。黃晶等[36]研究顯示引產組陰道分娩率可達75.9%，與自然臨產組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Sananès 等[39]報道的引產成功率達79.8%。而曹焱蕾等[40]研究報道的引產成功率僅57.4%，可能與其引產方式中未納入人工破膜有關；但引產并未導致產后并發癥的風險增加。另有學者研究發現引產實現TOLAC 的成功率低，而子宮破裂風險增加2～3 倍，該結論可能與引產時機選擇差異有關[41-42]。

近年硬膜外鎮痛技術的開展極大地改善了陰道分娩產婦的生產體驗，TOLAC 孕婦接受分娩鎮痛后也可顯著降低疼痛所帶來的焦慮，促進產程進展。目前并無證據表明硬膜外鎮痛與TOLAC 失敗相關。研究發現，硬膜外鎮痛作用平面（T10）高于子宮破裂平面（神經感覺傳導平面的第四腰椎水平，L4），但因小劑量持續鎮痛，并不會掩蓋子宮破裂的劇烈疼痛癥狀，但待產過程中產婦反復要求追加劑量需警惕子宮破裂征象。而一旦出現母兒緊急情況，硬膜外鎮痛置管為緊急搶救提供了便利條件[43]。

多學科協作-產科醫生主導-助產士連續性服務-產婦積極配合的醫療服務模式，產科醫生專業良好的孕期指導與評估，臨產后產科醫師和助產士再次評估及高年資助產士一對一陪伴指導分娩、多學科協作，產婦對TOLAC 有充分的認識及信心，可有效提高TOLAC 率及VBAC 的成功率。研究發現，孕婦渴望來自產科醫師專業的建議，并傾向于一對一的個性化服務模式以緩解面臨分娩方式選擇的焦慮[44]。目前，在TOLAC 管理中，國外已廣泛推行助產士連續性服務模式，TOLAC 誘導率升至27%，VBAC 成功率達64.4%[45]。國內研究發現，開展助產士連續性模式后，TOLAC 孕婦中VBAC 成功率達90.3%，并且無社會因素所致的ERCD[46]。

5 結語與展望

我國TOLAC 的工作仍處于起步階段，僅在部分機構開展，國內報道TOLAC 率僅1.8%～11.1%[47]。而部分剖宮產術后再次妊娠孕婦在面臨分娩方式選擇時因缺乏專業的信息而影響決策。為降低剖宮產率，促進生育，保障母兒健康，TOLAC 提供了更多的選擇。通過完善搶救條件，轉變圍生保健模式，嚴格把控TOLAC 指征，產前充分評估、產時加強管理及多學科協作，對大多數單次子宮下段橫切口剖宮產后再次妊娠孕婦，TOLAC 的可行性及安全性較高，可作為剖宮產后再次妊娠孕婦的合理選擇。